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    内分泌科
毒性弥漫性甲状腺肿
  

      甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism,简称甲亢) 系指由多种病因导致甲状腺激素(TH)分泌过多引起的临床综合征。甲亢的病人较复杂,其中以Graves病(GD)最多见。
Graves病(简称GD),又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病,是一种伴甲状腺激素(TH)分泌增多的器官特异性自身免疫疾病。

  【病因和发病机制】GD为自身免疫性甲状腺疾病的一种特殊类型,但与其它自身免疫性甲状腺病,如慢性淋巴细胞性甲状腺炎、特发性粘液性水肿等有较密切的联系。GD有一定的家族倾向,并与一定的HLA类型有关,但不同地区和人种的HLA易感类型并不相同。一般认为,本病以遗传易感为背景,在感染、精神创伤等因素作用下,诱发体内的免疫功能紊乱。甲状腺自身组织抗原或抗原成分主要有TSH、TSH受体、甲状腺球蛋白(TG)、甲状腺过氧化物酶(TPO)及(Na+/I-)同向转运蛋白等。
  GD的发病与甲状腺兴奋性自身抗体的关系十分密切。TSH和TSH受体抗体(TRAb)均可与TSH受体结合。TRAb可分为两类,即甲状腺兴奋性抗体(thyroid stimulating antibody,TSAb)和TSH阻断(结合)性抗体(TSH-binding antibody,TBAb)。

  【病理】
  1.甲状腺 多呈不同程度的弥漫性、对称性肿大,或伴峡部肿大。
  2.眼浸润性突眼者的球后组织中常有脂肪浸润,纤维组织增生,粘多糖和GAG沉积,透明质酸增多,淋巴细胞及浆细胞浸润。眼肌纤维增粗、纹理模糊,肌纤维透明变性、断裂及破坏,肌细胞内粘多糖亦增多。
  3.胫前粘液性水肿 病变皮肤切片在光镜下可见蛋白样透明质酸沉积,伴多数带颗粒的肥大细胞,吞噬细胞和内质网粗大的成纤维细胞侵润;电镜下见大量微纤维伴粘蛋白及酸性GAG沉淀。
  4.其他 骨骼肌、心肌有类似上述眼肌的改变,但较轻。

  【临床表现】
  1.甲状腺激素分泌过多症候群
  (1)高代谢症候群: 由于T3、T4分泌过多和交感神经兴奋性增高,促进物质代谢,氧化加速使产热、散热明显增多。患者常有疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、体重锐减和低热,危象时可有高热。TH促进肠道糖吸收,加速糖的氧化利用和肝糖原分解,可致糖耐量减低或使糖尿病加重。TH促进脂肪合成、分解与氧化,胆固醇合成、转化及排泄均加速,常致血总胆固醇降低。蛋白质分解增强致负氮平衡,体重下降,尿肌酸排出增多。
  (2)精神、神经系统: 神经过敏、多言好动、紧张忧虑、焦躁易怒、失眠不安,思想不集中,记忆力减退。有时有幻想,甚而表现为亚躁狂症或精神分裂症。少数表现为淡漠型,对周围事物缺乏反应,寡言抑郁。
  (3)心血管系统: 心悸、胸闷、窦性心律过速,快速型心律失常,以房性期前收缩多见,严重可发生心房纤颤或心房扑动,脉压差增大,心尖区第一心亢进。
  (4)消化系统: 食欲亢进,多食消瘦。由于胃肠道蠕动加快,出现腹泻。偶见患者食欲减退,严重者厌食多见于老年者。
(  5)肌肉骨骼系统: 可出现周期性瘫痪多见于青年男性,发作时血钾降低。部分患者有甲亢性肌病,肌无力及肌萎缩,多见于肩胛与骨盆带肌群。
  (6)生殖内分泌系统: 女性常有月经减少或闭经。男性有阳痿。血催乳素及雌激素增高。
  2.甲状腺 绝大多数患者有中、轻度弥漫性、对称性甲状腺肿大,质软、无压痛;肿大程度与甲亢轻重无明显关系;颈前常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音。
  3.眼征 GD患者中约有25%~50%伴有突眼。突眼多与甲亢同时发生,但亦可在甲亢症状出现前或甲亢经药物治疗后出现,少数仅有突眼而缺乏其他临床表现。

  【特殊临床表现及类型】
  1.甲状腺危象: 早期表现为原有甲亢症状的加重,继而有高热(39℃以上),心率快(140~240次/min), 可伴心房纤颤或心房扑动,烦躁不安,大汗淋漓,谵忘或昏迷。血FT3、FT4、TT3、TT4升高,TSH显著降低,
  2.甲状腺功能亢进性心脏病(简称甲亢性心脏病)约占甲亢10%~22%,随年龄增长而增加,多见于男性结节性甲状腺肿伴甲亢者。表现为心脏增大,严重心律失常或心力衰竭。排除冠心病等器质性心脏病,并在甲亢控制后,心律失常、心脏增大和心绞痛等均得以恢复可诊断本病。
  3.淡漠型甲状腺功能亢进症,多见于老年患者。起病隐袭,无高代谢症候群、眼症及甲状腺大。临床表现为神志淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、明显消瘦。有的仅表现为原因不明的阵发性或持续性心房纤颤,年老者可合并心绞痛、心肌梗塞。
  4.三碘甲状腺原氨酸(T3)型甲亢和甲状腺素(T4)型甲状腺功能亢进症:
T3型甲亢多见于弥漫性、结节性或混合性甲状腺肿患者的早期、治疗中或治疗后复发期以及缺碘地区的甲亢患者。临床表现与寻常型甲亢相同,但症状较轻。特征为血TT3与FT3均增高,而TT4、FT4正常。甲状腺摄131I率正常或偏高,但不受外源性T3抑制。
T4型甲亢以血TT4、FT4升高,TT3、FT3正常或偏低为特征,主要见于GD伴严重躯体性疾病或碘甲亢等病例,可能与T4转换为T3减少有关。
  5.亚临床型甲状腺功能亢进症 其特点是血T3、T4正常,TSH降低。患者无症状或有甲亢的某些表现,并可导致心血管、肌肉或骨骼损害。
  6.妊娠期甲状腺功能亢进症:
  (1)妊娠合并甲亢:妊娠时由于各种生理性变化及高雌激素水平可引起血TT3、TT4升高及心悸、多汗、怕热等高代谢症候群甚至出现生理性甲状腺肿,有时鉴别很困难,需综合判断。
  (2)HCG性甲亢:HCG与TSH的α亚基相同,两者的受体分子十分类似,HCG和TSH与TSH受体结合存在交叉反应。患绒毛膜癌、葡淘胎、多胎妊娠时,大量HCG或HCG类似物刺激TSH受体而出现甲亢,血FT3、FT4升高,TSH降低,HCG显著升高。甲亢随中止妊娠或分娩后消失。

  【实验室及其他检查】
  【鉴别诊断】
  1.单纯性甲状腺肿 甲状腺弥漫性肿大,T4正常或偏低,T3正常或偏高,TSH正常或偏高。
  2.神经症 有神经、精神症候群,甲功正常。
  3.糖尿病早期 表现食欲亢进,伴有口渴、多汗,但血糖升高,早期可仅表现为餐后血糖升高加以鉴别。

  【治疗】
  1.一般治疗:适当休息,补充B族维生素及蛋白质等营养物质,精神高度紧张、失眠严重者可给予镇静药。
  2.抗甲状腺药物
  (1)硫脲类:甲硫嘧啶 丙硫氧嘧啶300~450mg/d 分2~3次口服,1~2个月后症状缓解或甲功恢复正常后,逐渐减到50~100mg/d,维持1.5~2y。
  (2)咪唑类 甲硫咪唑(他巴唑)、卡比马唑(甲亢平) 30~40mg/d,分2~3次口服1~2m后每2~4w减量一次,每次减5~10mg待症状完全消除,体征明显好转再减至最小维持量5~10mg/d,维持1.5~2y。

  【适应证】
  a.甲状腺呈轻至中度肿大者。
  b.因各种原因而不宜手术者。
  c.放射性131I治疗前后的辅助治疗。
副作用:少数病例可发生严重肝损害或粒细胞缺乏症;药疹较常见,可用抗组织胺药控制,一般不必停药,皮疹加重时应停药。
  (3)复方碘口服溶液 仅适用于术前准备和甲状腺危象。
  (4)β受体阻滞剂 多种β受体阻滞剂可供选择。用于改善甲亢症状如普奈洛尔10~40mg,每日3~4次。
  (5)放射性131I治疗 剂量根据估计甲状腺重量及最高摄131I率计算。一般为每克甲状腺组织一次给予131I 12.6~37MBq(70~100uCi)放射量。
  (6)手术治疗 甲状腺次全切除术,治愈率70%以上。

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