2018年9月22日 星期六
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    儿科疾病
小儿肺炎
  

      肺炎是小儿的常见疾病,临床以发热、咳嗽、气急、鼻煽为主要症状,多见于婴幼儿,一年四季均可发病,而以冬春季节气候变化时发病率尤高。多发于上呼吸道感染之后,也可继发于麻疹、百日咳等疾病。体质虚弱和营养不良小儿患本病后,病程较长,病情亦重,易合并心功能衰竭等症。小儿肺炎目前尚无统一的分类方法。根据病因,可分为细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、霉菌性肺炎、吸人性肺炎、过敏性肺炎和堕积性肺炎等;按病变部位可分为大叶性(局灶性>肺炎、小叶性肺炎;按病程可分为急性肺炎(病程<1个月),迁延性肺炎(病程1—3个月)和慢性肺炎(病程>3个月)。年长儿表现为大叶性肺炎,而婴幼儿则表现为支气管肺炎(播散性肺炎),病毒感染者常为间质性肺炎,体弱及佝侵病患儿的肺炎一般为间质性肺炎,病程多迁延。

  [临床表现]
  1.婴幼儿肺炎:一般为支气管肺炎。表现为:起病急,发热(体温30—39度),咳嗽,气急,烦躁不安,面色苍白,食欲减退,有时可有呕吐、腹泻等。早期体征可不明显,婴幼儿可表现为拒奶、吐沫,而无咳嗽。
  2.年长儿肺炎:以大叶性肺炎和支原体肺炎为常见。
    (1)大叶性肺炎:起病急,高热(T39—40度),寒战,烦躁,谵妄,早期气促,胸痛,咳嗽不多,约3—4天后,出现咯铁锈色痰。
    (2)支原体肺炎:起病急或缓,体温可高可低,咳嗽渐重,呈刺激性频咳,咯出黏痰,乏力,头痛或胸痛。

  [诊断]
  1.支气管肺炎
    (1)起病多急骤,有发热、咳嗽、呼吸急促、喘憋等症状,小婴儿常伴拒奶、呕吐、腹泻等。
    (2)重症病儿呼吸急促,呼吸频率增快超过40次/分;可出现点头呼吸、三凹征,口周、指甲青紫。两肺可闻及中、细湿罗音。若有病灶融合扩大,可闻及管状呼吸音,叩诊可呈浊音。
    (3)合并心衰时患儿脸色苍白或紫绀,烦躁不安,呼吸困难加重,呼吸频率超过60次/分,有浮肿、心音低钝、心率突然增快,超过160—180次/分(除外体温因素)或出现奔马律及肝脏短时间内迅速增大。
    (4)细菌感染引起者白细胞总数及中性粒细胞增高;病毒感染引起者降低或正常。
    (5)肺部X线摄片或透视见肺纹理增粗,有点状、斑片状阴影,或大片融合病灶。
  2.大叶性肺炎
    (1)急性发病,发热、咳嗽、胸痛,肺局部叩诊浊音,呼吸音减弱,或胸部呼吸运动一侧减弱,语颤增强。
    (2)胸部X线摄片或透视有节段或大片阴影。
    (3)白细胞总数及中性粒细胞增多。
  3.支原体肺炎
    (1)起病急或缓,体温可高可低,藕激性频吱,呼吸困难和肺部体征不明显,偶见呼吸音减低,局部少许干湿罗音。
    (2)X线检查:常在肺门附近有毛玻璃样片状阴影,自肺门蔓延至肺野或呈魔点状阴影。
    (3)血清冷凝集反应(>1:32)呈阳性,双份血清第二次滴度较第一次增高4倍以上更有助于临床诊断。

  [治疗]
  1.西医药治疗
    (1)抗生素治疗:用于细菌性肺炎。首选青霉素5—10万u/kg/日,分2次肌注,至热退3天。若效果不佳或过敏者,可用林可霉素30-50mg/kg/日,分2次静滴。头孢噻肟(凯福隆)50-1OOg/kg/日,分2次静滴。轻者可口服抗生,素如羟化氨苄西林(阿莫西林)50一lOOmg/kg/日。弗莱莫星(羟氨苄青霉素)25—50mg/kg/日,分2—3次。红霉素是治疗支原体肺炎的首选药物,可予30—50mg/kg/日,分3~4次口服,或20-30mg/kg/静滴。浓度0.5-1mg/ml。
    (2)抗病毒治疗:利巴韦林(病毒唑)10—20mg/kg/日,分3次口服,或10—15mg/kg/日,分2次静滴,无环鸟苷15—20mg/kg/日,分2—3次静滴。
    (3)对症处理
      ①吸氧;有紫绀者予吸氧。
      ②镇咳:非那根0.5-1mg/kg/次,口服或肌注。
      ③化痰:a--糜蛋白酶雾化吸入。
      ④退热:参见“感冒”节。
    (4)并发心力衰竭的处理。
      ①吸氧。
      ②吸痰。
      ③镇静:非那根肌注或吗啡0.1—0.2mg/kg/次,皮下注射。
      ④强心:地高辛饱和量:<2 岁,0.04—0.06/mg/kg;>2岁 0.03—0.04/mg/kg;新生儿 0.03—0.04/mg/kg口服,静注为 口胆量的3/4。西地兰饱和量:<2 岁, 0.04mg/kg > 2 岁, 0.03mg/kg静注。上述二药的快速饱和法:首剂为饱和量的1/2,余量每隔4—8小时分2—3次给予,在末次给药后12小时用维持量,为饱和量的1/4~1/5量,分2次,每12小时1次,直至心衰控制。
      ⑤利尿:速尿1—2mg/kg/次,肌注或静注。
  2.中医药治疗
    (1)常症
      ①风寒闭肺:发热无汗,呛咳气急,痰白而稀或多泡沫,口不渴,舌苔薄白或白腻、舌质淡或淡红,脉浮紧,指纹青红在风关。
治法:辛温宜肺,化痰止咳。
方药:麻黄3克、杏仁10克、甘草3克、葱白10克、淡豆豉10克、荆芥6克、半夏6克、莱菔子10克。
中成药:小青龙冲剂1/2~1袋,每日2次。
      ②风热袭肺:发热,有汗,口渴,咳嗽痰黏或黄,气促鼻煽,面赤唇红,咽红,指纹青紫多在气关,脉浮滑。
治法:辛凉解表,宜肺化痰
方药:麻黄3克、杏仁10克、生石膏(先下)25克、桔梗6克、生甘草3克、黄芩10克、黛蛤散(包煎)10克、全瓜蒌15克、桑白皮10克。
中成药:射麻口.服液每.次1/2—1支,每日2次;止咳橘红口服液,每次112—1支,每日2次。
      ③痰热阻肺;壮热,咳嗽而喘,呼吸困难,气急鼻煽,口唇紫绀,面红口渴,喉间痰鸣,声如拽锯,胸闷胀满,泛吐痰涎,舌红苔黄,脉弦滑,指纹紫至气关。
治法:清热宣肺,涤痰平喘。
方药:麻黄3克,射干6克,葶苈子、杏仁、地龙、钩藤、黄芩、竹茹各10克,生石膏(先下)25克。
中成药:竹沥水,每次5~1Oml,每日3次。
      ④阴虚肺热:潮热盗汗,颧红唇赤,干咳无痰或痰黏难吐,舌质嫩红、舌苔光剥少津,脉细数,指纹沉紫。
治法:养阴清热,润肺止咳。
方药:沙参、麦冬、玉竹、桑叶、生扁豆、炙杷叶、川贝母、百合各10克,天花粉15克,甘草3克。
中成药:养阴清肺糖浆,每次5-10ml,每日2次;川贝枇杷露,每次5—10ml,每日2次。
      ⑤肺脾气虚:低热起伏,面色白光白,动则汗出,咳嗽无力,微微气喘,喉中痰鸣,神倦懒言,纳呆便溏,舌质淡苔白,脉细无力,指纹色淡。
治法:益气健脾,调和营卫。
方药:太子参、生黄芪、茯苓、白术、五味于、麦冬各10克,生姜3片,大枣5枚,陈皮、甘草、半夏各6克。
中成药:玉屏风散,每次1袋,每日2次。
    (2)变症
      ①心阳虚衰:突然面色苍白而青,口唇发紫,呼吸浅促,额汗不温,四肢厥冷,虚烦不安,右肋下出现痞块,舌质紫舌苔薄白,脉象虚数或结代。
治法:温补心阳,救逆固脱;
方药:人参10克、附子10克、干姜3克、炙甘草6克、龙骨(先煎)20克、牡蛎(先煎)20克、当归10克、丹参10克。
      ②邪陷厥阴:壮热神昏,烦躁谵语,四肢抽搐,口噤项强,两目上视,舌质红绛,指纹青紫可达命关,或透关射甲。
治法:平肝熄风,清心开窍。
方药:羚羊角粉(冲服)1.5克、白芍10克、钩藤10克、生地10克、黄芩10克、菖蒲10克、远志10克、天竺黄10克。
中成药:紫雪散,牛黄清心丸。

  [预防与调养]
  1.搞好个人和环境卫生,居室空气流通,冬春季节少到公共场所。
  2.多晒太阳,锻炼身体,增强体质,及时增减衣服。
  3.积极治疗佝偻病、小儿贫血和营养不良。
  4.避免交叉感染,轻症可在家中或医院门诊治疗。
  5.喂水进食时应将婴儿上身抬高,以避免呛人气道。
  6.及时清除鼻咽部分泌物,保持呼吸通畅。
  7.勤翻身,多拍背,以利痰液排出。
  8.对重症患儿应注意观察呼吸、心率,预防各种并发症。

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