2018年12月13日 星期四
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毒蛇咬伤
  

     人被毒蛇咬伤后,毒液随淋巴循环进入体内,若直接进入血循环则可迅速致死。毒蛇所分泌的毒液大致可分为神经毒、血液毒、混合毒三大类。
  
   [临床表现]
  1.血液循环毒素:主要由蛙蛇、五步蛇、竹叶青蛇等咬伤引起。
  (1)局部表现:伤口可见齿痕,局部红肿剧痛且可迅速向四肢近心端扩展,常累及躯干部,并可出现水疱及组织坏死,伤口出血不止,局部可有淋巴管炎、淋巴结炎等。
  (2)全身表现:全身多处出血、便血、咯血、血尿甚至心肌出血,脑出血及溶血性贫血,黄疸、血钾增高等,可出现中毒性心肌病、心律失常、心力衰竭及休克,甚至呼吸及肾功能衰竭而致死。
  2.神部毒素表现:主要由金环蛇、眼镜蛇、海蛇等咬伤引起。
  (1)局部症状较轻,有时仅有麻木感,伤口局部无炎症表现。
  (2)全身症状:主要表现为横纹肌弛缓性瘫痪如眼肌麻痹,肌体软瘫,呼吸肌麻痹而出现呼吸困难,严重时可造成呼吸衰竭。
  3.混合毒素表现:主要由眼镜蛇、眼镜王蛇和腹蛇咬伤引起,可出现神经及血液系统综合症状。

  [诊断]
  1.有蛇咬伤史。
  2.临床表现。
  3.实验室检查:
  (1)乳胶抑制试验:应用蛇毒抗原抗体反应,可检测患者为何种毒蛇咬伤,出现凝集反应者为阴性,均匀混浊反应者为阳性,提示为该种毒蛇咬伤。
  (2)海蛇咬伤可出现肌红蛋白尿;五步蛇、蛙蛇咬伤出现血尿;蛙蛇咬伤亦出现血红蛋白尿。
  (3)可有凝血机制障碍,如五步蛇咬伤时。
  4.与无毒蛇咬伤鉴别:伤口可见到多个细而浅的齿痕,撑列成椭圆形,无明显局部肿痛和淋巴系统炎症反应,亦无全身症状,则多为无毒蛇。
  5.与蜈蚣咬伤鉴别:蜈蚣毒液含有类似蜂毒的成份,如组织胺样物质、溶血蛋白质等,临床表现有局部红、肿、痛,或局部淋巴管炎和组织坏死,全身可有发热、头痛、恶心、呕吐等,或有过敏性休克等发生。无牙痕,可与蛇咬伤区别。

  [治疗]
  1.局部治疗
  (1)局部结扎:立即在被咬伤的肢体肿胀处上方近心端5-10cm处,用弹性绷带或止血带捆扎肢体,延缓毒素向心性扩散,捆扎10—15min放松lmin。
  (2)处理伤口:用1:5000高锰酸钾或净水、肥皂水、冷开水、生理盐水冲洗。在紧急情况下可用口吸吮(口腔内应无损伤或龋病),最好口含酒精吸吮,边吸边吐,再以清水漱口。也可用吸乳器、拔火罐、50mi注射器套一条橡皮管对准伤口吸毒液。然后用0.25%—0.5%普鲁卡因在伤口四周作环形封闭,同时可加用地塞米松5mg以减轻局部疼痛及组织坏死。
  2.解毒药
  (1)抗毒血清:使用血清前先作皮试,阴性时才可应用,注射抗毒血清前宜先注射地塞米松5mg。如皮试阳性又必须应用时,可按常规脱敏。抗蛇毒素以注射一次足量为宜,重症可重复应用。
常用剂量:抗金环蛇血清5000u、抗蝰蛇血清.5000U、抗蝮蛇血清8000U、抗五步蛇血清1万u、抗眼镜蛇血清1万u.
将抗毒血清lOml加人生理盐水或10%葡萄糖液20~40ml中缓慢静注,在咬伤后3—4小时内使用效果最佳,必要时4—6小时重复给药。
使用多价抗毒血清,可根据毒蛇咬伤的可能种类选用。一次足量1O~40ml稀释于生理盐水40ml中,静脉注射。成人与儿童剂量相同。
  (2)蛇药:季得胜蛇药,每次内服2-4片,每日3次,同时外敷,距咬伤处四周约半厘米;上海蛇药:对各种毒蛇咬伤均有作用,首次20ml,以后每6小时服10ml,至全身中毒症状消失为止。重症口服30mi,以后每4小时口服20ml,好转后改为维持量,肌肉注射,首次1支,以后每4—6小时注射1支,至中毒症状好转,口服与肌肉并用。
  (3)中草药:半边莲6-9g加水200ml煎至lOOml,分3次内服。七叶一支花、白花蛇舌草水煎服或外敷。
  3.对症治疗
  (1)控制感染及破伤风。
  (2)应用利尿剂、脱水剂促进毒素排出和防治脑水肿。
  (3)严重疼痛可给予杜冷丁,降温可减痛。
  (4)纠正呼衰、心衰、急性肾衰、中毒性休克及出血等。
  (5)出现红细胞溶解及血小板减少,补液及成分血或全血。出现严重凝血缺陷,需补充凝血因子、新鲜冻血浆或血小板。
  (6)及时输液,补充各种营养及维持水、电解质与酸碱平衡。如静点10%脂肪乳剂供给能量为每升llOOkcal;凡命注射液,每1000ml含9.4g氮,相当于60g蛋白质;贫血严重者给予输血。

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