2018年5月26日 星期六
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    产科疾病
妊娠高血压综合征
  

      妊娠高血压综合征(简称妊高征),是孕产妇特有的一种全身性疾病,我国的发病率为10.32%,多发生在妊娠20周以后至产后2周,临床上主要表现为水肿、高血压、蛋白尿三大症候群,重度患者伴有头痛、眼花、甚至抽搐、昏迷。本病严重威胁母婴健康,是引起孕产妇和围产儿死亡的主要原因。研究妊高征的病因、病理和预防方法,是产科的重要课题。
  一、病因 尚未明确。
  (一)下列因素易发生妊高征:
  1.年轻初孕妇及高龄初产妇;
  2.家族中有高血压或肾炎、糖尿病病史者;
  3.体形矮胖;
  4.多胎妊娠、羊水过多、葡萄胎患者;
  5.经济条件差,营养不良,重度贫血者;
  6.对妊娠恐惧,精神过分紧张或受刺激者;
  7.寒冷季节、气压升高时发病增多。
  (二)主要病因学说
  1.子宫胎盘缺血学说:1918年Young首先提出子宫一胎盘缺血学说,认为临床上本病易发生于腹壁较紧的初产妇。多胎妊娠、羊水过多等,由于子宫张力增高,影响子宫胎盘间血液供应,或者全身血液循环不通适应妊娠子宫一胎盘的需要,如严重贫血、慢性高血压、肾炎等,导致子宫一胎盘缺血缺氧而发病。此学说解释了临床现象,但没有阐明疾病的本质。
  2.免疫学说:认为胎儿胎盘是具有半抗原性移植体,妊高征实质上是胎儿胎盘对母体诱导出的较强的免疫应答反应。精子内有组织相容性抗原(HLA)存在,如胎儿胎盘遗传得到HLA者,HLA处于免疫惰性状态,故能支持母亲免疫系统接受胎儿胎盘异体移植物,反之,则可引起母体抗原抗体反应。临床上妊高征患者HLA抗体的检出率明显高于正常孕妇,妊高征患者蜕膜及胎盘血管动脉粥样硬化病变与移植器官时的血管病变相似;妊高征患者体液免疫与细胞免疫功能异常等,都支持免疫学说。
  3.弥漫性血管内凝血(DIC)学说:妊娠期多数凝血因子增加,凝血功能增加,纤溶活性抑制,血液处于高凝状态。妊高征患者上述变化更显著,抗凝血酶(ATⅢ)减少,血容量减少,血液浓缩,加之血管痉挛,内皮损伤,胶原暴露,易出现血栓。缺血缺氧之胎盘变性坏死,释放促凝物质进入母体血循环,激发血管内凝血。妊高征患者血中纤维蛋白降解产物(FDP)增高,血小板减少,凝血功能检查异常,甚至有出血倾向,肾小球纤维蛋白沉积,胎盘梗死等均支持DIC学说。但妊高征与DIC的因果关系尚未肯定。
  4.其他:近几年来,还有前列腺素合成失调,即具有血管收缩作用的血栓素(TXA2)增高,而具有扩张血管作用的前列环素(PGI2)相对不足而导致血管痉挛、血压升高。母体对血管紧张素Ⅱ的反应过度增强等新学说。有待深入研究。
  二、病理生理
  妊高征基本的病理生理变化是全身小动脉痉挛和水钠潴留。
  (一)全身小动脉痉挛 可能由于升压系统和降压系统平衡失调,血管壁对某些升压物质(如血管紧张素Ⅱ)的反应性增强,从而使全身小动脉,特别是直径200um以下的小动脉发生痉挛,导致各器官供血不足,外周阻力增高,产生高血压等一系列症状体征。
  子宫血管痉挛,胎盘供血不足,绒毛退行性变、出血、坏死、梗塞等,导致胎盘提高老化,功能不全。病变进行缓慢时,可致胎儿宫内生长发育迟缓(IUGR),病变急剧时,可致胎死宫内,严重时胎盘后小血管破裂,导致胎盘早剥。
  脑部血管痉挛,脑组织缺氧、水肿、严重时出血,出现头昏、头痛、恶心、呕吐,重者抽搐、昏迷,脑疝形成而致死亡。
  心脏血管痉挛,心肌缺血、间质水肿、点状出血及坏死,加之血液粘稠度增加,外周阻力增加,心脏负担加重,可导致左心衰竭,继而发生肺水肿。
  肾脏血管痉挛,肾血流量减少,组织缺氧,血管壁通透性增加,血浆从肾小球漏出,出现蛋白尿及管型。肾小球毛细血管痉挛,肾小球内皮细胞肿胀,发生血管内凝血,纤维蛋白沉着,肾小球滤过率减少,出现尿少,严重者出现肾功衰竭。
  肝脏由于缺血,肝细胞线粒体内所含的谷丙转氨酶释放,可致血清谷丙转氨酶升高,出现黄疸表明病情严重。肝脏主要病变为门静脉周围有局限性出血,继而纤维素性血栓形成,严重者肝实质缺血坏死、肝包膜下出血。
  眼底小动脉痉挛、缺血、水肿,严重时渗出、出血,甚至视网膜剥离,出现眼花、视物模糊,甚至失明。
  (二)水钠潴留 可能由于肾小球滤过率减少,肾小管对钠的重吸收增加,钠离子潴留细胞外而引起水肿。肾上腺皮质激素、抗利尿激素分泌增加,也可能是水潴留的另一个原因。由于水钠潴留,组织水肿,体重异常增加。
  三、临床分类
  国际上分类方法很多,至今尚无一分类方法。我国于1983年第二届妊高征科研协作会议上制定了现行的统一分类方法。
妊娠高血压综合征分类
分 类 定 义
轻度妊娠高血压综合征(轻度先兆子痫) 血压为130/90~140/100mmHg(17.3/12.0~18.7/13.3KPa),或较基础血压升高30/15mmHg(4.0/2.0KPa),亦可伴轻度蛋白尿及水肿
中度妊娠高血压综合征(中度先兆子痫) 血压>140/100、<160/110mmHg(>17.3/12.0、<21.3/14.7KPa),蛋白尿在或伴有水肿及轻度自觉症状如头昏等
重度妊娠高血压综合征(重度先兆子痫及子痫) 1. 重度先兆子痫为血压≥160/110mmHg(21.3/14.7KPa),或蛋白尿~,伴水肿及头痛等自觉症状者 2. 子痫:在妊高征基础上出现抽搐
未分类:1.妊娠水肿2.妊娠蛋白尿3.慢性高血压合并妊娠 水肿延及大腿部及以上者孕前无蛋白尿,妊娠期蛋白尿在及以上而产后恢复正常者包括各种原因所致的高血压
  注:血压如不符合以上标准时,则以其收缩压或舒张压之高者为标准,例如血压为150/110或170/100均按重度妊高征计之
  四、临床表现
  (一)轻度妊高征 主要表现为血压轻度升高,可能伴有轻度水肿和微量蛋白尿。此阶段可持续数日至数周,可逐渐发展或迅速恶化。
  1. 水肿:是妊高征最早出现之症状。开始时仅表现为体重增加(隐性水肿),以后逐渐发展为临床可见之水肿。水肿多从踝部开始,逐渐向上发展,按其程度分为四级,以表示。
  (十)小腿以下凹陷性水肿,经休息后不消退;
  (++)水肿延及至大腿;
  (+++)水肿延及至外阴或腹部;
  (++++)全身水肿,甚或有胸腹水。
  2.高血压:妊娠20周前血压不高,妊娠20周后血压升高达17.3/12KPa(130 /90mmHg)以上,或较基础血压升高4/2KPa(30/15mmHg)。
  3.蛋白尿:出现于血压升高之后,无或微量。
  (二)中度妊高征 血压进一步升高,但不超过21.3/14.7KPa(160/110mmHg),尿蛋白增加,伴有水肿,可有头晕等轻度自觉症状。
  (三)重度妊高征 包括先兆子痫及子痫。血压超过21.3/14.7KPa(160/110 mmHg),尿蛋白十~++以上,水肿程度不等,出现头痛、眼花等自觉症状,严重者抽搐、昏迷。
  1.先兆子痫 除以上三种主要症状外,出现头晕、头痛、视觉障碍、上腹不适、胸闷及恶心呕吐等,表示颅内病变进一步发展。此时血压多在21.3/147 KPa (160/110 mmHg)以上,水肿更重、尿少、尿蛋白增多,随时可能发生抽搐,应积极治疗,防止发生子痫。
  2.子痫 在上述各严重症状的基础上,抽搐发作,或伴有昏迷。少数患者病情进展迅速,子痫前期症状可并不显著,而骤然发生抽搐,发生时间多在晚孕期及临产前,少数在产时,更少的还可在产后24小时内发生。
  子痫发作:先是眼球固定,瞳孔散大,口角及面部肌肉震动,数秒钟后发展为全身肌肉强直,头扭向一侧,颈项强直,两手紧握,两臂屈曲,两腿内旋,全身肌肉强烈抽搐。抽搐时牙关紧闭,呼吸暂停,面色青紫。抽搐约持续1分钟左右后,抽搐暂停,患者深吸气并发出鼾声,恢复呼吸,全身肌肉松弛,患者处于昏迷状态。轻者抽搐后逐渐苏醒,抽搐间隔期长,发作减少;重者抽搐频繁发作,持续时间长,可陷入深昏迷状态。抽搐次数越多,昏迷时间越长,预后越差。子痫发作时易发生坠伤、唇舌咬伤,因吸入呕吐物窒息或吸入性肺炎等。
  抽搐发生在分娩以前者称为产前子痫,发生在分娩过程中者称产时子痫,发生于分娩以后的称为产后子痫。
  五、诊断 本病临床表现典型,诊断并不困难。为判断病情轻重,搞清分类,估计对母儿的影响,并与内科合并症相鉴别,应做必要的辅助检查。根据病史,临床表现及辅助检查结果,全面分析,作出正确诊断。
  (一)病史:注意询问家族史及高血压、糖尿病、肾炎史。注意了解自觉症状出现的时间及严重程度。
  (二)临床表现:根据血压、水肿及蛋白尿程度结合辅助检查结果,正确估计病情及预后。
  (三)辅助检查
  1.尿液检查:测尿比重,≥1.020表示尿液浓缩,反映血容量不足,血液浓缩。重点查尿蛋白,定量≥5.0g/24h>++,表明病情严重。镜检注意有无红细胞及管型,如有则表明肾脏损害严重。
  2.血液检查:有条件单位,应对重症患者作必要的血液检查,包括血常规、血液粘稠度、红细胞压积、血清电解质K+、Na+、Cl-、Ca+ +、CO2结合力、肝肾功及凝血功能(血小板计数,试管法凝血时间,纤维蛋白原,凝血酶原时间,FDP等),用硫酸镁治疗者查血Mg+ +浓度,有助于了解病情严重程度,防止并发症的发生。
  3.眼底检查:眼底检查可作为了解全身小动痉挛程度的窗口,是反映妊高症严重程度的一个重要参数,对估计病情和决定处理具有重要意义。重症患者均应常规急症检查。可发现小动脉痉挛,动静脉比例失常,视网膜水肿、渗出、出血等改变。严重者视网膜剥离。
  4.心电图检查:重症患者应作常规检查,以了解心肌损害程度,有无低血钾或高血钾改变等。必要时作超声心动图测定,以了解心功能情况。
  5.B超检查:一是了解胎儿发育情况,二是了解胎盘功能情况,对妊高征患者的产科处理具有重要参考价值,对IUGR的诊断提供客观依据。妊高征B超检查的特征是胎盘提前成熟、老化,并发IUGR,羊水过多者多见。
  6.其它检查:如脑血流图、CT检查,对重症妊高征患者是否有颅内出血等亦有帮助,有条件者可酌情采用。通过胎动计数,胎心监护,胎儿成熟度及胎盘功能测定,了解对胎儿的影响和判断预后。
  六、鉴别诊断
  (一)本病应与伴有水肿、高血压、蛋白尿之内科合并症,特别是妊娠合并原发性高血压及慢性肾炎相鉴别。
  (二)子痫患者应与癫痫病、癔病、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等相鉴别。昏迷病人作CT检查,排除脑血管意外。
  七、预防
  (一)建立健全三级围产保健机构 严格按全国城乡孕产期保健质量标准和要求,搞好围产保健工作。加强卫生宣教,要使孕妇及家属都懂得围产保健的重要性,给予精神安慰,消除对妊娠及分娩的思想顾虑,避免孕妇受不良刺激。加强营养,对预防妊高征有一定作用。
  (二)普遍产前定期检查 筛选高危孕妇进行重点管理。预防性服用小剂量阿司匹林及钙剂。其作用机理可能是抑制血栓素A2和纤维结合蛋白的合成,降低抗凝血酶Ⅲ的消耗。钙的摄入与高血压发病成反比,妊娠期补钙也可降低妊高征的发病率。
  八、治疗
  轻度妊高症可在门诊治疗,中、重度妊高征应住院治疗。治疗原则:镇静、解痉、降压、扩容或利尿,必要时抗凝,适时终止妊娠,防治子痫及严重并发症。
  (一)一般治疗
  1.左侧卧位休息:休息对妊高征极为重要,左侧卧位具有重要治疗意义。①左侧卧位可以纠正妊娠子宫右旋,减轻妊娠子宫对腹主动脉及髂动脉的压力,增加子宫胎盘供血量;②减轻妊娠子宫对下腔静脉压力,增加回心血量,从而使肾血流增加,尿量增多;③改善子宫胎盘供血,纠正胎儿宫内缺氧;④临床观察自觉症状减轻,体重减少,水肿消退,有明显治疗效果。
  2.饮食 给予高蛋白、高维生素、低脂肪、低碳水化合物、低钠盐饮食。
  3.精神和心理治疗 解除思想顾虑,避免一切不良刺激。
  (二)药物治疗
  1.解痉药物
  ⑴硫酸镁 中、重度妊高征首选的解痉药物。镁离子作用于神经、肌肉联接点,抑制运动神经纤维的冲动,减少乙酰胆硷释放,从而使肌肉松弛,痉挛解除,有效地预防和控制子痫发作。镁离子还具有中枢抑制,降低颅内压,改善氧代谢,调节细胞内离子代谢及钠泵运转,直接抑制子宫及血管平滑肌,解除血管痉挛,改善子宫胎盘血流等作用。
  用法 25%硫酸镁20ml加1%普鲁卡因5ml,臀部肌肉注射,同时25%硫酸镁20ml加于10%葡萄糖500ml静滴,按每小时1克滴入;临睡前再肌注5g,24小时总量25~30g。紧急情况下,25%硫酸镁10~20ml加25%葡萄糖40ml缓慢静推。夜间停止静滴,次日重复治疗,可连续给药3~5天。
  注意事项 硫酸镁的治疗浓度与中毒剂量比较接近,故治疗过程应严密观察,以防过量中毒。①腱反射必须存在;②呼吸不得少于16bpm;③24小时尿量不少于600ml,以免蓄积中毒;④出现呼吸抑制,心律紊乱等中毒症状时,立即静推10%葡萄糖酸钙10ml解毒;⑤胎儿娩出后肌注催产素,预防产后出血。
  ⑵抗胆硷药物 654-2 10~20mg,肌注6小时一次,20~50mg加于10%葡萄糖500ml中静滴,对呼吸困难,频繁抽搐者尤其适用。
  2.镇静药物
  ⑴安定 5~10mg,口服,一日三次。重症10~20mg,肌注或静推。
  ⑵苯巴比妥 鲁米那钠100~200mg肌注或阿米妥钠0.25g肌注。
  ⑶冬眠合剂 氯丙嗪50mg,异丙嗪50mg,杜冷丁100mg加于10%葡萄糖液中静滴。具有镇静、降压、降低新陈代谢,提高对缺氧的耐受性等优点,缺点是血压可急速下降,影响肾脏及胎盘血流,损害肝脏,产生体位性低血压等,对硫酸镁禁忌或疗效不佳者仍可使用。
  3.降压药物 降压药物虽可使血压下降,但同时减少重要脏器血流量,特别是子宫胎盘的血流量,对胎儿有一定危害,故轻度高血压较少采用。经硫酸镁治疗血压仍≥21.3/14.7KPa(160/110mmHg)者,为防止脑血管意外、胎盘早剥等并发症,酌情选择不影响心输出量、肾脏及子宫胎盘血流量的降压药物。血压不宜降的过快过低,避免影响胎儿。
  ⑴肼苯哒嗪:首选降压药,具有扩张周围小血管,降低外周阻力,从而降低血压,同时有增加心排出量、肾血流及子宫胎盘血流量的作用。用法:20~40mg加于5%葡萄糖250-500ml中静滴,注意调节速度,舒张压不能低于12KPa(90mmHg)。副作用有低血压休克、恶心、眩晕、心悸,此药不宜静注,不宜快速、大剂量及长期应用。
  ⑵酚妥拉明:为a受体阻滞剂,具有扩张末稍血管、扩张肾血管、降低外周阻力,尤其适用于伴有心衰、肺水肿患者。用法:10~20mg加于5%葡萄糖液250ml中静滴。
  ⑶利血平:0.25mg,口服3/日或1-2mg,肌注,6小时一次。有使胎心减慢,新生儿鼻塞等付作用,胎儿分娩前4-6小时内忌用。
  甲基多巴,心得安,心痛定等亦可酌情使用。
  4.扩容治疗:原则是解痉基础上扩容,扩容基础上利尿。对血容量减少,血液浓缩,粘稠度高,或有慢性DIC改变者,扩容治疗可以改善微循环灌注,防治DIC,降低围产儿死亡。指征:①尿比重≥1.020;②红细胞压积>0.35(35%);③全血粘度>3.6,血浆粘度>1.6。禁忌症;心衰;肺水肿。扩容剂一般用低分子右旋糖酐500ml。扩容量应严密观察,防止心脏负荷过重而发生心衰、肺水肿。
  5.利尿药物:过去常规用利尿剂,现在认为利尿剂加重血容量减少和电解质紊乱,使病情恶化。一般不主张利尿。以下几种情况可以酌情利尿:①妊高征并发心衰、肺水肿;②全身水肿或伴有腹水;③严重贫血,血容量过多者。
  ⑴双氢克脲噻 25mg,口服3/日。同时服氯化钾,以预防低钾。
  ⑵氨苯喋啶 50mg,口服3/日,此药不排钾,不需补充钾盐。
  ⑶速尿 利尿作用快而强,用于危重患者。一般20~40mg,静推,必要时加大剂量或重复应用。注意低钾、钠、氯及低血容量并发症。
  ⑷甘露醇 20%甘露醇250ml,30分钟内快速静滴,4~6小时一次,用于子痫伴脑水肿患者,以降低颅内压。
  三、适时终止妊娠 妊高征是妊娠特有的疾病,一旦终止妊娠,病情迅速好转,故适时终止妊娠仍是根本的治疗措施。
  终止妊娠指征:重度妊高征积极系统治疗24~72小时后,病情控制不满意或病情恶化者,应考虑终止妊娠。孕期≥36周者,胎儿已成熟应考虑终止妊娠。孕期<36周者,应作胎盘功能、胎儿成熟度、B超、胎心监护等检查,全面衡量病情对孕妇及胎儿的危害,凡病情对母儿任何一方造成严重威胁者,亦应考虑终止妊娠。根据病人具体情况引产或手术产。过去妊高征除非有产科指征,一般不作剖宫产,近年来国内外一致认为重度妊高征患者可行剖宫手术。有的学者把剖宫产作为重度妊高征的急救措施。
  重度妊高征分娩过程中,要预防急产、子痫发作及产后出血,警惕胎盘早剥、死产及DIC。第一产程要保持镇静,缩短第二产程,给予手术助产,第三产程要注意胎盘胎膜完整娩出,及时按摩子宫,注射催产素,防止产后大出血。
  四、子痫的紧急处理
  子痫系产科急症,一旦发生,母儿并发症及死亡率明显增加,故应特别重视,紧急处理。
  (一)迅速控制抽搐 25%硫酸镁10~20ml加于25%葡萄糖液40ml中缓慢静推。安定10~20mg、静注。一般即可控制抽搐。亦可用冬眠合剂或吗啡,但吗啡对胎儿有抑制作用,短期内可能分娩者,最好不用。
  (二)专人特护 子痫患者的护理和治疗同样重要,应派有经验的护士专人护理。抽搐发作时,加床栏以防坠伤。加开口器或用缠有纱布之压舌板置于上下臼齿间以防唇舌咬伤。如有呕吐,应及时清除,避免窒息或吸入性肺炎。置单人房间,保持安静,避免声光等一切刺激。操作应轻柔,相对集中,避免时常干扰。严密观察,定时监测血压,脉搏、呼吸、体温,留置尿管、记出入量,勤听胎心,注意有无产兆。
  (三)终止妊娠 控制抽搐6~12小时后,视病情决定引产或剖宫产终止妊娠。
  (四)其他 同重度妊高征治疗。
  五、并发症及其预防
  妊高征患者一旦发生严重并发症,对母婴危害更大,早期发现,正确治疗并发症是处理重度妊高征的重要方面。常见并发症有:
  (一)胎盘早剥 
  (二)妊高征并发心衰:
  诊断依据:①中度以上妊高征、浮肿明显或浮肿不显但体重增加明显者;②发病多在妊娠晚期,分娩期和产后24~28小时;③心衰前常有干呛咳、呼吸困难、端坐呼吸,心率>120bpm,颈静脉怒张,心脏扩大,心电图显示心肌损害,肺底啰音等;处理:处理原则与内科急性左心衰及肺水肿相同。西地兰0.4mg+10%葡萄糖20~40ml,缓慢静推,2~4小时后酌情重复;酚妥拉明10~20mg加于5%葡萄糖250ml静滴,安定10mg肌注;速尿20~40mg静推,待心衰控制后根据病情终止妊娠,近年多数认为剖宫产较自然分娩更为有利。产时产后处理与妊娠合并心脏病者同。
  (三)脑血管意外 子痫发作、血压过高或突然血压升高,可使病损的脑血管破裂而致脑出血。出现反复抽搐、长期昏迷不醒,或出现局部神经体征时,应考虑到脑血管意外,有条件者作CT或核磁共振明确诊断。尽快使用脱水剂、止血剂,如发现出血较多,或发现脑血管畸形者,应考虑手术治疗。
  (四)急性肾衰 重症妊高征患者,肾脏损害较重,可出现尿少或尿闭,NPN增高等肾功衰竭表现。可按肾内科治疗原则处理。

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