2018年9月19日 星期三
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急件羊水过多
  

    在妊娠任何时期若羊水量超过2000ml称为羊水过多;;多数孕妇羊水量增多较慢,在较长时期内形成,称慢件羊水过多;少数孕妇在数小时内羊水急剧增加,称为急件羊水过多。羊水过多的发生率为(5 %~ l%),,妊娠合并糖尿病者,其发生率可达 20%,羊水过多时羊水的外观、性状正常无异样。
  一、病史
  1.妊娠20~24周时,自感子宫迅速增大,无呼吸困难、人能平卧,或妊娠28周后有明显腹胀大症状。
  2.因为腹部张力过大而感到疼痛,食欲减少,发生便秘。
  3.行走不便而只能倒卧。
  4.有糖尿病、高血压、贫血、R h血型不和或急件肝炎病史。
  二、体格检查
  1.-般情况:注意血压、脉搏,是否贫血、是否有紫甘现象,端坐呼吸、不能平卧。
  2.腹部检查
  1).腹壁皮肤是否发亮、变薄、张力大,下肢及外阴部是否浮肿及静脉曲张;
  2).腹部膨隆大于妊娠月份,子宫内有无液体震颤感,触及胎儿部分有无浮沉感,胎位是否不清楚,胎心是否遥远或听不到。注意与双胎、妊娠合并卵巢肿瘤。巨大胎儿、葡萄胎等鉴别。
  三、实验室检查:
  1、血、尿常规血常规要注意有无贫血;尿常规应注意有无尿糖。有无蛋白、管型。
  2、血糖、Rh血型测定及肝、肾功能检查如空腹血糖>7.2mm/dl或餐后2h时血糖≥11.1mmol 说明有糖尿病可能;羊水过多患者,40%合并母儿血型不合,急性肝炎、严重贫血也均可引起羊水过多。
  3、B型超声波检查测量最大羊水池直径>7cm(也有学者认为超过8 cm。才能诊断学水过多)。羊水指数IS(国内资料> 18),胎儿肢体间距宽,是伸展状态,表示羊水过多。并可同时发现合并无脑儿、脑积水、脊柱裂等胎儿畸形或双胎、胎心音遥远或听不清。
  1.X线检查腹部平片见胎儿四肢伸展,不贴近躯干,侧位片可见围绕胎儿的子宫羊水形成的阴影显著增宽。无脑儿、脑积水、多胎妊娠亦同时作出诊断。因放射线对胎儿有损害,目前较少应用。
  2.为进一步确定胎儿有无消化道畸形,必要时可作经羊膜腔内注入羊水可溶性造影剂行羊膜腔内造影。可以发现羊水过多,胎儿软组织肿瘤,胎儿有无消化道畸形。羊膜囊造影可能引起早产、宫内感染,且造影剂、放射线对胎儿有一定损害,故应慎用。
  3.母血或羊水甲胎蛋白(AFP)含量测定,妊娠中期母血或羊水甲胎蛋白测定合量如高 4~ 10倍,应疑胎儿有先天神经管缺陷疾患或其他畸形如:无脑儿、脊柱裂及脑脊液膨出、脑膨出或上消化道闭锁、先天性肾病等。
  四、诊断依据
  1.典观的临床表现如急性羊水过多者在妊娠20~24周时发生,患者呼吸困难。心悸、不能平卧等症状;慢性羊水过多者常常在妊娠28周后出现腹胀明显,多起病缓和呼吸困难症状不重。
  2.B超检查羊水过多或提示合并胎儿畸形或双胎等。
  3.可以除外其他类似临床表现的病变。
  (一)临床类型
羊水过多孕妇容易并发妊高征、胎位异常、早产、破膜后可引起胎盘早剥、脐带脱垂、产后大出血。判断急性羊水过多与慢性羊水过多不但是选择治疗方法的重要依据,也有助于判定预后。通常,在慢性患者中,羊水量超过 3000m1时方出现症状。
  1.急性羊水过多多发生在妊娠20~24周,由于羊水急剧增多,数日后 子宫迅速增大,横隔上抬,引起腹部胀痛、呼吸困难。心悸甚至紧张,不能平卧 行走不便、下腹痛、食量减少、便秘、下腹及外阴部浮肿及静脉曲张。产科检查:腹部膨胀。腹壁变薄,子官明显大于正常孕周,张力大,有液体震颤感,B超不清,胎心音遥远或听不清。
  2.慢性羊水过多约占 98%而且多发生在妊娠 28~ 32周,羊水在数周内逐渐增加,多数孕妇能适应,临床症状不明显,仅检查发现腹围、宫高均大。
  (二)鉴别诊断
  羊水过多根据病史、临床表现及体征,一般诊断不难,但应与巨大胎儿。双胎或妊娠合并卵巢囊肿鉴别,并排除胎儿畸形。
  1,双胎妊娠 羊水过多的子宫增大比双胎妊娠明显,B超检查可明确诊断; 2.妊娠合并卵巢囊肿者,肿瘤小时不明显状,多在孕早期妇科检查发现。巨大囊肿可出现呼吸困难、心悸,甚至不能手卧,并压迫邻近脏器,致尿频、尿急、便秘。B超检查有助于鉴别。
治疗计划
  1.对羊水过多的处理主要取决于胎儿有无畸形和孕妇症状的严重程度; 2.治疗糖尿病。妊娠合并症要早期发现、早期治疗。
  1).羊水过多合并胎儿畸形处理原则为及时终止妊娠。.慢性羊水过多孕妇的一般情况尚好,无明显压迫症状,采用经腹羊膜腔穿刺,放出适量羊水。可采用高位破膜,自宫颈口经胎膜向上送12~16cm刺破胎膜,使羊水以每小时500ml的速度缓慢流出,以免腹压突然下降发生胎盘早剥,腹部放置砂袋或加腹带包扎以防休克。破膜后12小时仍无宫缩者须使用抗生素。若24小时仍无宫缩,应适当应用硫酸普拉酮促宫颈成熟或用催产素。前列腺素等引产。
  2).羊水过多合并正常胎儿者应根据羊水过多的程度与胎龄而决定处理方法。
症状严重、孕妇无法忍受(胎龄不足37周)时,应穿刺放羊水,用16~18号腰椎穿刺针行羊膜胜穿刺,以每小时 500ml的速度放出羊水,一次放羊水量不超过 150ml,以孕妇症状缓解为度放羊水应在 B超监测下进行,防止损伤胎盘及胎儿。放出羊水过多易引起早产,为此可酌情用镇静保胎药以防早产,并严格消毒防止感染。3~4周后可重复穿刺放羊水以减低宫腔内压力。消炎痛有抑制利尿的作用,可减少胎儿尿排出,促进肺重吸收羊水作用而用于羊水过多。剂量25mg,每日 3次口服,连续7~20天。治疗期间注意用B超监测羊水变化,及时减量或停药,以防羊水过少及胎儿动脉导管狭窄,此法不宜广泛应用。妊娠已近37周,在确定胎儿已成熟的情况下,可行人工破膜,终止妊娠。症状较轻以继续妊娠者,注意休息,低盐饮食,酌情使用镇静药,严密观察羊水量的变化。
  【术后处理】
  (一)一般处理
  无论选用何种人工放羊水,均应从腹部固定胎儿为纵产式,严密观察官缩,注意胎盘早剥症状与脐带脱垂的发生,并预防产后出血。
  (二)并发症处理
  1.胎盘早剥危及母婴的生命安全,一旦确诊,必须及时终止妊娠;终止妊娠的方法根据胎次、羊水过多严重程度及胎儿宫内状况等情况而定。
  2.脐带脱垂对产妇的影响不大,对胎儿则危害甚大,若脐带血循环阻断7~8分钟则将胎死宫内。处理方式根据胎龄、胎心变化及官口开大程度而定。
  3.产后出血病情常发展迅速,产妇可在短时间内陷于休克状态,如抢救不及时,会出现死亡。一旦发生产后出血,必须紧急处理。如:用官缩剂。按摩子宫、乙醚刺激阴道、双手压迫按摩子宫、压迫腹主动脉、宫内填塞纱条等压迫止血及加强子宫收缩。
  (一)预后
  羊水过多预后与有无合并症及治疗是否及时有关。一般不影响下一胎。
  (二)出院医嘱
  l.孕期加强营养,注意饮食结构。
  2.治疗病因,对合并糖尿病、妊高征、严重贫血等疾病要积极治疗原发病。
  3.如羊水过多合并胎儿畸形,下次受孕前应行染色体等遗传学检查。

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