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    产科疾病
弥散性血管内凝血
  

     为在某些致病因素的作用下,引起毛细血管。小静脉、小动脉内广泛性的微血栓形成,在微血栓形成过程中凝血因子大量被耗损以及继发性纤维蛋白溶解产物的抗凝作用,引起凝 血功能障碍性出血,继而发生循环功能障碍及组织坏死的综合征。产科领域中,引起弥散性血管内凝血(DIC)的原因有胎盘早期剥离、死胎滞留过久如达4周以上、过期流产、羊水栓塞、重度妊高征、妊娠期急性脂肪肝、严重感染、休克持续过久等。
  【诊断】
  (-)病史
  曾有易引起弥散性血管内凝血的产科合并症和并发症。
  (二)临床表现
  1、出血全身不同部位的出血。皮肤出血表现为出血点、瘀斑、穿刺针孔出血不止或皮下大片出血,粘膜出血表现为呕血、便血、血尿;软产道出血表现为产后阴道大出血,血不凝,会阴裂伤或切开处渗血不止。
  2、栓塞血栓导致组织缺血,灌注不足。急性栓塞时如羊水栓塞于肺动脉可突然出现呼吸困难、紫组等急性肺心症状,常很快死于休克;微血栓形成者则系逐渐发生,肾栓塞可出现尿少、无尿、血尿,甚至肾功能衰竭;脑栓塞则神志模糊、昏迷、惊厥。
  3、循环障碍当弥散性血管内凝血发生时,由于失血、内脏及周围血管被凝集的血小板和沉淀的纤维蛋白所堵塞,回心血量减少,心输出量减少,血压下降导致休克。急性患者可能很快死于休克。
  4、溶血在弥散性血管内凝血形成过程中,毛细血管有纤维蛋白形成,红细胞在通过纤维蛋白网孔时变形,破裂,引起溶血,可出现黄疽,血红蛋白尿,周围血涂片可见异形红细胞及碎片。
  5、长期休克时组织缺血缺氧,可导致内分泌腺体病变,如肾上腺皮质出血、坏死,引起急性肾上腺皮质功能衰竭;脑垂体坏死可致垂体前叶功能减退等。
  (三)辅助检查
  l.血凝观察试验取静脉血5ml,置于15ml试管内静置,此血液一般于6min内凝集,示血液中纤维蛋白原含量在 15mg/ml以上;如 3omin内不凝。或凝血块体积小于 45%,或凝血后 lh内又溶解,示凝血功能障碍,血液中纤维蛋白原含量已降至 1g/L(100mg/dl)以下。
  2.三项筛选试验:
  临床发现DIC症状,实验室检查三项筛选试验均异常,即可作出诊断;如三项筛选试验中仅有两项异常,则需视三项纤溶活跃确诊试验中有一项异常者,亦可作出诊断。
  【处理】
  (-)治疗产科原发疾病,尽早清除病因
  针对病情给以恰当治疗的同时,及时清除官腔内容物,去除诱发弥散性血管内凝血的因素。未分娩者一旦分娩结束后,体内已解除促凝因素作用,才能使血管内凝血不再发展。故治疗原发疾病及时清除官腔内容物为关键措施,必要时作剖它产,甚至子宫切除。
  (二)纠正休克
  1.给氧包括面罩给氧。
  2.补充血容量输血补液,维持足够血容量,包括全血、少浆血、血浆、7助血浆代用品,平衡溶液等。最好用采集6h内的新鲜血,或按成分输血以少浆血与新鲜冷冻血浆1:1的比例配制,有条件时可作上腔静脉插管测定中心静脉压,以计算输血及输液量。
  3.纠正酸中毒如4%碳酸氢钠250ml,静滴。
  (三)补充凝血因子
  包括冷凝沉淀物, 1u/10kg体重;纤维蛋白原 4.5-6g;血小板计数在 50 X109/L 下者,输往血小板, 1U/10kg体重等。
  (四)抗凝药物的使用
  过去曾有人认为防止纤维蛋白原和凝血因子的消耗及阻断DIC的继续发展,宜用肝素治疗。但产科 DIC时,有子宫腔内的胎盘剥离创面,可使产后出血不止,实践提示弊多利少,用尚未消失时临产,则用鱼精蛋白中和之。
  (五)重复实验室检查.
  经治疗稳定后至少仍宜每日一次重复血小板、凝血酶原时间,纤维蛋白原、3P、醇胶试验。 若治疗有效凝血酶原时间常在24h内恢复正常,纤维蛋白原在l-3日内上升,血小板在7日左右恢复。
  (六)预防感染
  用广谱抗感染药物预防感染。

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