2018年7月17日 星期二
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    产科疾病
早产
  

      早产约占所有分娩数的5~15%,早产儿中约有15%于新生儿期死亡,另有8%的早产儿虽能存活,但留有智力障碍或神经系统的后遗症。也有人认为75%以上的围产儿死亡与早产有关。故防治早产已得到产科工作者的重视。
  早产(preterm labor),在国内一般指从末次月经第一天算起,妊娠在28足周后至37足周前的阶段内,亦即少于259天中断者称为早产;在国外也有是指妊娠在20足周后至36足周前(114~252天)的阶段内中断者属之。在此阶段内所娩出的新生儿,各器官的发育均不够成熟,体重<2500g, 称低体重儿(low-birth weight infants)。至于妊娠已达37足周或以上(≥259天),而胎儿体重尚<2500g者则称足月低体重儿,亦属于胎儿宫内生长迟缓范畴。过去曾把早产定为在妊娠38足周前中断者(<266天=,现纠正为37足周前中断者;过去曾把低体重儿定为出生时体重小于或等于≤2500g,现纠正为<2500g者。
  一、病因:
  迄今由于分娩动因尚不够明确,故早产的原因亦不够清楚。下列情况往往易致早产:①一般情况:孕妇年龄过小>18岁、过大<40岁,体重过轻<45kg,身材过矮(<150cm);有吸烟、酗酒习惯者;②过去曾有流产、早产史者;③子宫畸形包括双子宫、双角子宫、子宫纵隔、心形子宫等;④孕妇现有急性感染或慢性疾病如肾盂肾炎、阑尾炎、慢性肾炎、贫血、心脏病、原发性高血压、甲状腺机能亢进等;⑤胎儿、胎盘因素:如双胎、羊水过多、胎位不正、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早期剥离等;⑥医源性因素:孕妇有内科、外科合并症或产科并发症,必须提前终止妊娠者。
  二、鉴别
  妊娠晚期时痛觉敏感的孕妇,可将子宫正常的收缩(即所谓Braxton-Hick′scontnaction) 误认为临产宫缩;据估计约有1/3的所谓先兆早产病例,并非真正临产,而系假临产。两者的区别有时非常困难,但如5~10分钟内有一阵宫缩,持续30秒以上,伴有阴道血性分泌物排出,在观察过程中子宫颈口有进展性扩张并宫口已开大于2cm者,当属临产;如果子宫有规律性收缩,子宫颈口扩张至4cm以上,或胎膜已破裂者,则早产将不可避免。
  三、治疗:
  具备下列条件者可考虑继续妊娠:①胎儿存活,无窘迫现象,估计出生后存活力低于正常者;②胎膜完整未破;③如果延长孕期对伴有的内科、外科合并症或产科并发症不妨碍妊娠者;④宫口颈扩张小于4cm。
  早产药物治疗可分为两大类,一类是改变子宫对刺激的反应,如β肾上腺素能受体兴奋剂和硫酸镁等;另一类是阻断或抑制子宫收缩物质的合成或释放,包括乙醇和前列腺素抑制剂等。对早产的治疗,越早开始则效果越好,对高危早产者,不宜拘泥于确定临产之后方进行治疗。
  (一)β肾上腺素能受体兴奋剂 子宫肌细胞上有两种肾上腺素能受体,即α和β受体,刺激α受体的药物是以去甲肾上腺素为代表,它能使子宫和子宫血管收缩;刺激β受体的药物盐酸苯丙酚胺(isoxuprine hydrochloride)和盐酸节羟麻黄碱(ritodrinehydrochloride) 为代表,能使子宫和子宫血管扩张,故β受体兴奋剂都有抑制子宫收缩的作用。β受体兴奋剂的副反应较多,特别是心血管副反应较为突出,常使母儿双方的心率增快,孕妇心率可增加30~50次/min, 胎儿心率增快至170次/min以上者并不少见;血管扩张可使舒张压下降20mmHg(2.7kpa)、收缩压下降10 mmHg(1.3kpa),有时可出现心力衰竭和肺水肿;用药时血糖和胰岛素值升高,这对正常孕妇并无影响,但是对糖尿病患者则不利。
  1.盐酸苯丙酚胺80mg溶于5%葡萄糖液500ml中作静脉滴注,以1.5~3ml/min(0.25~0.5mg/min) 的滴注速度作为负荷剂量,如无效可每15分钟增加一次滴速,直至有效地抑制宫缩为止,最大滴注速度不超过4.5~6ml/min(0.75~1 mg/min),宫缩抑制后,继续滴注2小时,然后改用10mg肌注,每6小时一次,连续24~48小时;继以10~20mg口服,一日3次,连服一周。
经治疗后有70%能延迟一周以上临产,而相应对照组仅为50%左右。此药为β1型受体兴奋剂,对心血管的副反应较大,故用量应以能抑制子宫收缩,而又不出现难以耐受的心动过度和低血压为度,用药前先补液,以扩充血容量并取左侧卧位,可减少药物对血压的影响。此外,尚有恶心、呕吐、头昏、腹痛、皮疹等反应,应予以注意。
  2.盐酸苄羟麻黄碱25mg溶于5%葡萄糖液250ml中静脉滴注,速度为1ml/min作为负荷剂量,如无效可每10分钟增加0.5ml/min,直至能有效地抑制宫缩为止,最大滴注速度不超过0.4mg/min,宫缩被抑制后,继续滴注6~24h; 然后改为20mg口服,一日3次,连服一周。如出现明显副反应包括心率增快至130次/min收缩压降至80~90 mmHg(10.6~12kpa)以下。经治疗后,能推迟分娩一周以上的为80%,而相应对照组为50%左右。此药为β2型受体兴奋剂,与盐酸苯丙酚胺相比,对抑制子宫收缩的效果较好,而对心血管的副反应亦较少,且能促使胎儿肺泡细胞释放表面活性物质,从而有助于减少新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)的发生,故效果比isoxuprine为好。其他β2型受体兴奋剂尚有舒喘灵(salbutamol)、间羟舒喘宁(terbutaline)、酚丙喘宁(fenoterol)、异丙喘宁(orciprenaline)等,疗效并不优于盐酸苯丙酚胺。
  (二)硫酸镁 镁离子能直接作用于子宫肌细胞,而拮抗钙离子对子宫收缩作用,从而抑制子宫收缩。用法为25%硫酸镁10ml稀释于25%葡萄糖液20ml中,在5分钟内缓慢静脉推注,作为负荷剂量,然后用25%硫酸镁60ml溶于5%葡萄糖液1000ml中,以每小时1~3g平均为2g的速度作静脉滴注,直至宫缩被抑制后,再继续滴注2小时。治疗过程中每2小时测呼吸、尿量和膝腱反射,有条件时最好测血清镁离子浓度作为监护,血镁浓度1.5~2.5mmol/L时有抑制宫缩作用(1mEq/L约等于1.2mg%),4~5mmol/L时膝腱反射消失,5.00~6.00mmol/L时呼吸被抑制,12mmol/L时心跳停止,故一见膝腱反射消失时,应立即停药;急性中毒时可用10%葡萄糖酸钙10ml作静脉缓慢推注以解毒。此药对孕妇尚有温热感、面部潮红、口唇麻木、全身乏力等副反应,对胎儿一般并无影响。
  (三)酒精(ethanol) 酒精有抑制神经垂体释放催产素及直接抑制子宫肌细胞收缩的作用。用法为95%纯酒精(专供静脉注射的纯酒精)100ml溶于5%葡萄糖液900ml中,稀释成9.5%(V/V)的酒精溶液(每升含酒精75.4g)作静脉滴注,首次负荷量为7.5~15ml/kg/h, 连续滴注2h, 然后以1.5ml/kg/h的速度连续滴注6小时以上。一疗程后仍出现临床现象者,可重复治疗,但如两疗程之间相隔小于10h者,负荷剂量要减少,负荷剂量=15ml×间隔小时/10/kg/h。经治疗后能推迟分娩一周以上者为75%,而相应对照组为50%左右。此药主要对孕妇的副反应为酒醉感觉,一般在给负荷剂量时即开始出现头痛、恶心、呕吐、情绪烦躁,继而抑制,有时有个性改变,有肝病者忌用;酒精在体内约10小时完全排泄。酒精极易通过胎盘进入胎儿体内,胎血中的浓度甚至超过母血中的浓度,动物实验对胎仔有抑制作用,但这些短暂用药一般对胎儿无不良影响。此药已逐渐被β2型受体兴奋剂所取代。
  (四)前列腺素抑制剂 前列腺素有刺激子宫收缩和软化子宫颈的作用,前列腺素抑制剂如消炎痛(indomethacin)、阿司匹林、保泰松等可在细胞水平抑制前列腺素的合成与释放,故此类药物能治疗早产。由于药物能通过胎盘抑制胎儿前列腺素的合成与释放,而前列腺素有维持胎儿动脉导管开放的作用,缺乏时可使动脉导管过早关闭而发生心力衰竭,故临床较少采用,必须用药时疗程以不超过一周为宜。
  (五)镇静、麻醉剂 这两类药物都不能有效地抑制子宫收缩,反而可以抑制新生儿的呼吸,故临产后忌用。仅对精神过分紧张者可作为辅助性用药。
  三、预防早产儿发生RDS孕妇有内、外科合并症或产科并发症,必须提早终止妊娠,而胎龄过小、成熟度较差时,给孕妇注射肾上腺皮质激素如地塞米松、倍他米松、氢化考的松等,有促进儿肺成熟的作用,从而能预防早产儿发生RDS。例如可用①地塞米松5mg肌注,每8小时一次,连续2~3天,或②地塞米松10~20mg加入5%葡萄糖液500ml中静脉滴注,每日一次,连续2~3天,或③在抽水羊水作成熟度检查时,顺便向羊膜腔内注入地塞米松10mg。Caspi(1976)对55例孕28~36周间的早产孕妇,用地塞米松12mg/d,分3次肌注,连续2~7天,经治疗后发现羊水中L/S比值上升,新生儿RDS的发病率为8.3%,围产儿死亡率为6.6%,而相同孕周62例对照组中RDS的发病率为35.2%,围产儿死亡率为38%,并指出治疗48小时后已见效。重症妊娠高血压综合征时,用药可使围产儿死亡率增高,原因不明;重度糖尿病合并妊娠伴有血管病变或血糖不易控制时,用药能拮抗胰岛素而使血糖升高,因此,均不宜采用。
  四、分娩处理 临产后慎用吗啡、杜冷丁、乙醚等抑制新生儿呼吸中枢的药物;常规吸氧以提高对胎儿供氧;肌注维生素K以减少新生儿颅内出血的发病率;分娩时如系初产妇应常规作会阴切开,减少胎头在盆底所受到的阻力,以防颅内出血;有主张用预防性产钳助产。
关于新生儿出生后断脐时间的早晚尚有争论,有人主张等待脐带搏动停止后再断脐,可使新生儿额外得血80ml;有主张及早断脐,以减少因过多输入的红细胞破坏而发生高胆红素血症增加肝脏负担,以及防止发生红细胞增多症。但在出现呼吸前即断脐是不合生理的,似以等待1分钟,待出现呼吸后再断脐为好
  五、预后、预防:
  (一)纠正一般情况 据流行病学调查资料表明,孕妇的营养状况与早产的发生有一定联系,故孕期应注意增加营养。
  (二)防止精神创伤 孕期应注意身心健康。突然发生的精神创伤可激发早产,应予避免,并注意给孕妇以精神安慰。
  (三)卧床休息 对高危早期者(例如双胎等),在妊娠晚期时应多卧床休息,尤其是取向左侧的卧式;这样可增加子宫-胎盘的血流量,防止或减少自发性子宫收缩,从而减少早产的发生率。
  (四)戒烟 吸烟时吸入一氧化碳和尼古丁。一氧化碳与红细胞中的血红蛋白结合后,成为碳氧血红蛋白(Carboxyhemoglobin, 简称HbCO),可使红细胞携氧量减少,Cole等(1972)发现,不吸烟孕妇血中HbCO含量平均为1.2%,而吸烟者可增至4.1%;尼古丁可使血管收缩;两者都可减少供应胎儿的氧,发生胎儿宫内发育迟缓及导致早产。故孕妇应戒烟,至少减少吸烟量。有时即使自己不吸烟,但处于门窗紧闭、通风不良的房间内,他人吸烟对孕妇也有不良影响。
  (五)禁性交 有报道指出,性交可发生胎膜早破及羊膜腔感染;性感达高潮时可诱发子宫收缩;此外,精液中含有多量前列腺素,前列腺素经阴道粘膜吸收后,有促使子宫收缩的作用。目前虽还不能肯定性交会激发早产,但从诱发感染及胎膜早破考虑,妊娠晚期也应禁止性交。
  (六)防治感染 大肠杆菌的内毒素对子宫肌纤维有直接刺激作用,临床上较常见的是无症状性菌尿,故过去有早产史、或此次为先兆早产者,应作中段尿培养,及时给予诊治。重度阴道炎和宫颈炎可感染胎膜,发生胎膜早破,应予治疗。
  (七)宫颈松弛的手术处理 确定为宫颈机能不全而有内口松弛者,应于孕14~16周间或再早些时候(流产较早)作子宫颈缝合术;这时由于胚胎发育异常而最易发生的早期流产已过去,子宫颈管并未缩短,子宫颈口并未扩张,手术后的成功率较高。最迟不宜超过孕20周,因孕20周后缝合的成功率远比20周前缝合者为低。方法为在硬脊膜外麻醉下,用7号黑丝线,沿前后穹窿作上下两针间断的褥式缝合(Mattress suture);或作上下三针间断的单纯缝合。手术时注意要待全部缝线齐正地置入后一起打结,留线头长约2cm,以便于孕37足周后拆线。

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