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妊娠期肺炎
  

     肺炎是指肺组织的急性炎症,其种类很多,常见的有大叶性肺炎、支气管肺炎和原发性非典型肺炎等。妊娠合并肺炎比较少见,国内徐炳青报告的1.04例大叶性肺炎中,仅5例发生于妊娠期,2例发生于流产后,1例于分娩后发病。虽然此病自抗生素问世以后,产妇的死亡率已大大降低,但妊娠期肺炎,对胎儿可能带来严重影响,应予以重视。
  引起肺炎常见的细菌和病原体有肺炎双球菌、溶血性链球菌、厌氧链球菌、葡萄球菌、肺炎杆菌和肺炎支原体等。体质虚弱、营养不良、过度疲劳、着凉及上呼吸道感染等,是肺炎发病的诱因。
  肺炎对妊娠的影响
  肺炎起病急,常有高热、咳嗽和呼吸困难,易导致胎儿缺氧。据文献报告,孕妇患肺炎者,流产与早产发生率增高。国内一组大叶肺炎397例临床分析,有6例合并妊娠,其中4例发生流产,并且均于肺炎第5日分别因产后休克、毒血症及产后心力衰竭而死亡,造成严重后果。Oxorn统计64例孕妇肺炎中,40例发生早产,占63%。一般来说,母儿预后与感染轻重,病程长短,治疗早晚及患者的全身状况有关。
  临床表现
不同细菌和病原体引起的肺炎,有其不同的临床特点。肺炎双球菌引起的大叶性肺炎,常有受凉与劳累等诱因,起病急,寒战、高热、呼吸急促、胸痛咳嗽,初期为铁锈色痰。病情严重时,可出现呼吸困难、紫绀和谵妄等。检查病变的肺叶呈实变体征;血象白细胞总数增多与中性核左移;X线检查,可见从肺门向外周扩展的浓密阴影,侵及整个肺叶。此外,细菌可从病变部位直接蔓延、淋巴或血行播散,而继发胸膜炎、脓胸和心包炎等,引起不良后果。
  由肺炎球菌、溶血性链球菌或肺炎杆菌引起的末端小支气管与附近的肺泡发炎,又称小叶性肺炎。此病常在流行性感冒和其他呼吸道病毒感染之后发病。有寒战、发热;咳嗽、痰为脓性,有时带血;病程长短不一,如未及时治疗,常并发休克。查体可见肺实变体征;X线检查,一侧或两肺下叶有斑片状阴影;化验血象,白细胞总数一般增高。
  肺炎支原体引起的原发性非典型肺炎,发病大多缓慢,早期常有中度发热、鼻塞、咽痛、头痛和倦怠等类似流行性感冒的症状。有较剧烈的刺激性干咳或呛咳,痰为粘液样或脓性带血。大多数病情较轻,症状可在3~10日内自行消退。查体肺部无明显体征,或听及呼吸音粗糙和少许干湿罗音。X线检查,可见自肺门向中下肺野沿支气管呈扇形浸润,边缘不清,通常3~4周即可吸收。实验室检查,白细胞总数正常或稍增高。
  金黄色葡萄球菌肺炎,一般为身体其他部位感染病灶,通过血行播散到肺部。起病隐匿,发热高,中毒症状明显,常有高热、昏睡和神志恍惚等,有的病人可发生渗出性胸膜炎或脓胸,提示病情凶险。
妊娠期其他细菌引起的肺炎更少见。如克雷白氏菌和产气杆菌引起的肺炎杆菌性肺炎,多见于体质衰弱的老年人;大肠杆菌性肺炎多见于慢性支气管炎等慢性肺疾患或糖尿病患者;绿脓杆菌性肺炎,在久病后、灼伤或老年慢性支气管炎并发肺心病等情况下,容易发病;厌氧菌性肺炎,多为与其他细菌混合感染,且易发生于虚弱或昏迷的病人。
  诊断:
  一般根据临床表现、胸部X线检查、血液化验以及痰涂片或细菌培养,即可确定诊断。若以病原体类脂质浸出物做特异性抗原的补体结合试验,或行间接免疫荧光试验,测定病人血清抗体,可协助诊断肺炎支原体引起的非典型肺炎。如病程在2周以上,血清冷凝集试验超过1:64,亦可作为辅助诊断法。
  治疗:
  一、基本上与非孕期肺炎相同。但要注意慎用或不使用对胎儿有损害的药物。 一、尽快找出病原菌 发病后立即作痰及血培养加药敏试验。并同时作痰涂片革兰氏染色镜检,以便尽早作出初步诊断,并作为选择抗生素的依据。
  二、抗生素的应用 肺炎双球菌、链球菌对青霉素敏感,可作为首选。一般给予80万U,肌注,每6~8小时一次。对重症病例,可增大青霉素G剂量,每日400万U,静脉滴注。对青霉素过敏者,可改用红霉素,每日1.2~1.8g,静脉滴注;对金黄色葡萄球菌感染疗效较好的抗生素有庆大霉素、红霉素和洁霉素;对肺炎杆菌性肺炎,青霉素常无效,可短期慎用氯霉素或庆大霉素;厌氧菌性肺炎,可选用青霉素、红霉素或羧苄青霉素,氯林可霉素(clindamycin)亦有较好的疗效,慎用氯霉素;对肺炎支原体引起的肺炎,可选用红霉素,慎用四环素,青霉素无效。
  三、对症处理 咳嗽可以排除呼吸道分泌物,一般不用止咳剂。当咳嗽严重时,可适当给予镇咳、祛痰药;胸痛、烦躁不安,可用适量镇静剂;有呼吸困难或紫绀时,给予氧气吸入;注意纠正水电解质紊乱及贫血。同时应注意观察胎心、胎动以及有无子宫收缩、阴道流血等先兆流早产的征象,做到及时处理。
  四、临产及分娩期的处理 临产过程中,不宜使用麻醉止痛药,严密观察产程,注意纠正胎儿宫内窘迫,持续鼻导管给氧。一般以阴道分娩为宜,但第二产程应避免产妇过度屏气用力,可以胎头吸引器或产钳结束分娩。产后仍需继续应用抗生素,直至基本恢复正常。
  五、重视和加强护理 这是促使病情早日康复的重要环节:①对患肺炎的孕妇,应收入院治疗观察,并安置在光线充足,温度适宜、空气流通的病室内;②由于肺炎是通过飞沫传播,对病人应实行呼吸道隔离,医护人员与病人接触时戴口罩,病人用过的食具和痰盒,应洗净后煮沸消毒;③有呼吸困难和紫绀时,给予氧气吸入,并采取半卧位;④饮食宜给易消化的半流质或软食,并富于维生素。不能口服者,给予补液,点滴速度不宜过快,以免发生肺水肿;⑤注意口腔护理。

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