2018年9月18日 星期二
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病毒性肝炎
  

     病毒性肝炎有甲、乙、丙、丁、戊五种,临床上常见的有甲型、乙型、丙型三种。甲型肝炎病毒经过粪便、口等途径传播,发病较急,畏寒发热,经合理治疗后易于痊愈。乙型和丙型肝炎多通过血液、分泌物(唾液、精液、尿液)等途径传播,潜伏期和病程长,危害大,难以彻底痊愈。中国是肝炎大国,据统计,乙型肝炎表面抗原阳性率达到10%,即有10%的人有意或无意中感染过或曾经是、或现在是乙肝患者。所以妊娠期妇女中乙肝携带者、患者不在少数。
  什么情况下,可以确认患了妊娠合并病毒性肝炎呢:
  1、妊娠后出现恶心、呕吐、乏力、食欲不振、厌油、腹胀、腹泻、腹痛、肝区疼痛等症状,无其它原因可解释者。
  2、肝脏肿大,肝区有压痛,或伴有轻度脾肿大,又无其它原因可解释者。
  3、实验室检查血清丙氨酸氨基转移酶升高。
  4、血清乙型肝炎表面抗原呈阳性反应。
  5、妊娠前曾有与病毒性肝炎患者密切接触史,或妊娠前有输血或应用血制品史,或工作单位、家庭中有病毒性肝炎患者
  妊娠合并病毒性肝炎如何处理
  一、妊娠合并病毒性肝炎怎样处理:
  1、妊娠早期:妊娠合并轻型病毒性肝炎可继续妊娠,同时给予保肝治疗。若病情较重,应积极治疗肝炎,待病情好转后,可以考虑中止妊娠(人工流产),以免对妊娠不利,影响母子安全,又可防止肝炎进一步发展。
  2、妊娠中晚期:手术引产危害较大,一般不考虑终止妊娠。但病情严重者,经过多种保守治疗无效的情况下,就要考虑终目止妊娠。
  3、分娩期:应配好新鲜血,做好抢救休克及新生儿窒息的准备。尽量采取阴道分娩,但要减少产妇的体力消耗。重点是防治出血。
  4、产褥期:应用抗生素预防产后感染。严密观察产妇的肝、肾、心的功能变化。产后不宜哺乳,以减少体力消耗和防止肝炎病毒传染给新生儿。
  二、乙型肝炎表面抗原阳性产妇的新生儿应做特殊治疗:
  乙型肝炎表面抗原阳性母亲所生下的新生儿,出生后48小时内肌注特异高效价的乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG)l毫升,以后在3个月和6个月备注射1次。乙型肝炎疫苗,每次l毫升,肌内注射3次,第二次与第一次相隔1个月,第三次相隔6个月
  三、母婴乙型肝炎传播的机制有哪些:
  母亲在妊娠后期或分娩后2个月内患乙型肝炎(以下简称乙肝),或母亲为乙型肝炎病毒(HBV)携带者,很容易感染婴儿。据估计,人群中乙肝病毒携带者至少有40%是由母婴传播所致。这些人有可能会发展成为慢性肝炎、肝硬变及肝癌。
  四、母婴传播的机制可有3方面:
  1、产前或宫内传播:可能通过胎盘或生殖细胞传播,约5%左右。
  2、围产期传播:主要发生于分娩过程中,约占80%以上,分娩过程中母血、羊水或阴道分泌物经皮肤、粘膜或口渗入胎儿体内。
  3、产后传播:产后喂哺过程中母亲唾液或密切接触可感染婴儿。宫内或围产期感染的婴儿90%-100%成为乙型肝炎表面抗原持续携带者。
  1、定义:
  病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的急性肠道传染病,妊娠期感染不仅严重地危害孕妇,也累及胎儿,该病的防治是围产医学研究的重要课题。近几年来,肝炎发病率有上升趋势,据1974年国外统计,发病率为28.1/10万,并估计仅为实际数字的20%。而妊娠合并肝炎的发生率差别很大,可为0.025~1.6%。
  2、病因:
  肝炎病毒依其流行病学特征,可分为两型:即传染型和血清型(infectious and serum type)。由传染型病毒引起的肝炎为甲型肝炎,血清型肝炎称为乙型肝炎。乙型肝炎表面抗原(hepatitis B surface antigen,HBsAg)系Prince(1968)在澳大利亚发现,亦称澳大利亚抗原。而由Dane(1970)在HBsAg阳性的病人中发现的球形颗粒抗原则称为核抗原(hepAtitis B core antigen, HBcAg)。故现知B型肝炎存在两种抗原系统。临床实践中甲型肝炎已为大家所熟知,而乙型肝炎多为亚临床型或隐匿型多被遗误,但其危害性较大,应引起重视。
  乙型肝炎抗原和抗体必须依血清学检查确定,并以此检出隐性或慢性抗原携带者,即潜在传染源。但迄今为止,B型肝炎病毒尚未能培养成功,而甲型肝炎病毒颗粒,则已分离成功(Ferris,1970)。且知该病毒直径为27nm的RNA肠病毒(Provost 1975,Feinstone,1973)。
  3、临床表现:
  两型肝炎潜伏期不同,甲型为15~50天,B型为30~150天。传染途径,两型均可经口(手、食物)、粪便和消化道外,如输血、注射用具、精液(性交)、尿液等途径传染。多数作者认为疲劳、营养不良是促使发病的重要因素。
  两型肝炎的临床表现相似,前驱期常见的症状为乏力、衰弱、恶心、呕吐、食欲下降、关节痛(腕、掌、膝)和肌痛。进展期(2~14天)则出现肝肿大和压痛,可伴有皮疹、瘀斑、黄疸和皮肤搔痒。急性进展型则突然起病、寒战、高烧、黄疸等。全身症状和发热多在7~10天消退,而黄疸可持续2~4周。
乙型肝炎症状相对严重并倾向迁延,比较而言,甲型肝炎发病率为B型之5~10倍,并可暴发流行,而B型则多为隐匿型。
  【病毒性肝炎对妊娠的影响】妊娠早期发生病毒性肝炎,可使妊娠反应,如恶心、呕吐等症状加重,妊娠晚期患病,较容易发生妊娠高血压综合征。如上海医科大学妇产科医院报告246例妊娠合并病毒性肝炎,并发妊娠高血压综合征的发生率为31.7%,而对照组为13.3%。
  1、 妊娠期病毒性肝炎子代感染率为25~40.36%。据调查,于第一孕季,母体HBsAg阳性,子代受感率为10%;第二孕季则为76%,说明肝炎病毒可经胎盘传染给胎儿。
  2、 患病毒性肝炎的孕妇,尤其是并发肝性昏迷者,胎儿预后较差,流产、早产、死胎及新生儿的死亡率明显增加。梁学良等报道妊娠晚期合并肝炎,早产率达61.6%,胎儿死亡率为32.4%;上海第二医学院瑞金医院(1972)报告妊娠合并肝炎的早产、新生儿窒息、死胎及死产的发生率均较无肝炎妊娠组为高。
  3 、近年来有人报告肝炎病毒可引起染色体变异,HBsAg阳性患者急性期作周围血淋巴细胞培养,染色体变异的发生率比对照组高7倍,而HBsAg阴性者,则为对照组的2倍。但临床观察,畸形儿的发生率并无明显增加,因此认为肝炎病毒的致畸作用不大。
  4、目前对胎儿与新生儿感染肝炎病毒的问题尚有争论,多数认为传播胎婴的途径可能是:①通过胎盘。近来已改变了乙型病毒性肝炎的抗原不能通过胎盘的看法,现已证实,HBsAg阳性的孕妇,约半数胎儿脐血HBsAg呈阳性反应。其传染可能是由于胎盘屏障的损害或通透性改变所致; ②分娩过程中,胎儿接触、吸入母体的血液或羊水,亦可由胎儿受损伤的皮肤裂口进入体内; ③产后接触传染。肝炎产妇的乳汁、唾液、尿、粪和汗液内存在有HBsAg, 可以通过直接接触或哺乳传染给婴儿,大约在1~2个月内使HBsAg呈阳性。凡HBsAg阳性的母亲不应哺乳。但是A型病毒性肝炎对胎儿及新生儿影响较小,而B型病毒性肝炎影响较大。据上海两组资料统计,妊娠合并病毒性肝炎的孕妇,难产率为15~17.4%,与对照组无明显差别。但由于肝功能的损害,凝血机制障碍,产后出血的发生率增加。
  【妊娠对病毒性肝炎的影响】
  1、妊娠妇女是肝炎的易感者,据Chi和Wong(1985)报告世界HBsAg携带者估计为2亿人,3/4在我国。由于妊娠期胎儿生长发育的需要,孕妇肝内糖原代谢增强,肝脏负担增加,使病毒性肝炎的病情加重;分娩过程的体力消耗、损伤和出血引起的缺氧与新陈代谢的障碍,可促使已有病变的肝组织发生坏死。
  2、虽然国外有人报道妊娠对病毒性肝炎无特殊影响,病死率不高(平均1.8%),但国内外多数资料表明,妊娠显然对病毒性肝炎有不良的影响,尤其是妊娠晚期,黄疸性肝炎发展为急性或亚急性黄色肝萎缩比非孕期多,病死率增高。国外有人调查各地区妊娠合并病毒性肝炎的产妇病死率为1.5~40%;印度一组资料统计,肝炎孕妇死亡率高达54%,而非孕期则为26%。国内上海地区报道妊娠期病毒性肝炎的病死率为1.7~8.1%。又一组491例妊娠合并急性黄疸型病毒性肝炎,孕妇中暴发型为非孕妇的65.6倍,并随妊娠的进展,暴发型的比例增高。其主要死亡原因是肝昏迷、产后出血性休克和上消化道出血等。
  3、根据临床观察,一般型肝炎产后1周,黄疸指数、血清胆红素及谷丙转氨酶均迅速下降,2周内大部分病人的肝功能恢复正常,但重型患者,恢复较慢。有人认为,孕妇病毒性肝炎,更容易转变为慢性肝炎
  诊断:
  妊娠合并病毒性肝炎的初期症状与早孕反应类似,容易被忽视,由于目前尚缺乏特异的诊断方法,不能片面强调谷丙转氨酶升高的重要性,必须根据有关方面的资料综合分析,才能及时作出诊断。
  一、急性病毒性肝炎的诊断依据 ①详询病史,包括与肝炎病人密切接触及接受输血、注射血制品的病史; ②近期内出现无其他原因可解释的症状,如乏力、食欲减退、厌油、恶心呕吐、腹胀腹泻及肝区痛等; ③检查肝脏肿大,有压痛,部分病人有脾肿大; ④化验检查,血清谷丙转氨酶活性增高和HBsAg阳性反应。
  二、急性黄疸型病毒性肝炎的诊断 除具有上述不同程度的肝炎症状、体征和化验异常以外,血清胆红素>17μmol/L(1mg/dl),尿胆红素阳性;重症患者血中氨基酸增高,病情突然加重,出现持续的恶心呕吐、高热、烦躁不安、谵妄,黄疸进行加深,检查肝浊音界明显减小,并有腹水形成,提示发生急性或亚急性肝实质坏死,病人迅速进入昏迷,死亡率极高。
  三、慢性病毒性肝炎 常分为慢性迁延性肝炎和慢性活动性肝炎两种类型。前者为肝炎病程超过半年尚未痊愈,病情较轻者。慢性活动性肝炎,是指既往有肝炎病史,孕期有较明显的肝炎症状,检查肝肿大,中等硬度,伴有蜘蛛痣、肝病面容或肝掌等;化验血清转氨酶反复升高,絮浊试验明显异常,血清白蛋白减低,A/G比例异常等.
  与妊娠期间其他原因引起的肝脏损害及黄疸相鉴别:
  一、妊娠剧吐及妊娠高血压综合征引起的肝脏损害 妊娠剧吐发生在妊娠早期,可引起脱水、尿少、消瘦和黄疸等,有时血清谷丙转氨酶轻度升高,尿酮体阳性。但在补足液体和纤正酸中毒后,症状迅速好转。妊娠高血压综合征,除有浮肿、蛋白尿、高血压及眼底小动脉痉挛以外,还可能有头痛、头晕、视物模糊与典型子痫抽搐等,仅部分病人SGPT及AKP有增高,但产后肝功能很快恢复正常。临床上病毒性肝炎与妊娠高血压综合征并存者较多见,应予重视。
  二、妊娠期急性脂肪肝 临床上比较少见,容易误诊为急性黄疸型病毒肝炎。主要病理改变为肝小叶弥漫性脂肪变性,但缺乏肝细胞广泛坏死,可与急性黄疸型病毒性肝炎鉴别。本病大多数发生于23~30岁的初孕妇,常在36~39周出现症状,以突然剧烈、持续的呕吐开始,有时伴有上腹部疼痛,数天后即出现黄疸。病情进一步发展,可并发弥漫性血管内凝血、肾功能衰竭、低血糖、代谢性酸中毒等。化验检查SGPT升高,但不如重症病毒性肝炎明显,血清尿酸、尿素氮增高,直接胆红素定量>171μmolL(10mg/dl),而尿中胆红素阴性;超声波检查显示典型的脂肪肝波形:密集微波,出波衰减。
  三、妊娠期肝内胆汁郁积症 包括妊娠特发性黄疸及妊娠瘙痒症。其主要临床特点是:①起病前无任何前驱症状,多数先有皮肤瘙痒,也有在轻度黄疸出现之后,开始显 著的皮肤瘙痒,分娩后1~2周症状消失,黄疸消退。但下次妊娠时,症状又同样出现, 因此又称妊娠期复发性黄疸; ②无病毒性肝炎的前驱症状,如发热、恶心、呕吐、肝 区疼痛及食欲不振等,而全身情况良好; ③实验检查SGPT仅中度升高,<300U,血 清胆红素轻度增加,一般<6mg/dl;肝活组织检查无明显的实质性肝损害; ④母儿预后良好,婴儿一般不发生黄疸。
  四、药物性肝脏损害 妊娠期给药引起的肝损害并不少见。常用的药物有氯丙嗪、 异烟肼、利福平、对氨基水杨酸钠、磺胺、四环素、安定、巴比妥类药物、 酒精中毒及吸入氟烷、氯仿等。 氯丙嗪引起的黄疸,一般在给药4周之内出现,发病较急,可有寒战、发热、恶心、肌肉疼痛及皮疹。但血清SGPT无明显升高,借此可与急性病毒性肝炎区别。 妊娠期静注四环素,可以引起肝脏急性脂肪性变,出现恶心、呕吐、四肢痛和重度黄疸,并可致死胎或早产。目前主张妊娠期禁用四环素。诊断药物引起的肝脏损害,除详询病史以外,还应注意伴有皮疹、皮肤瘙痒、蛋白尿、关节痛和嗜酸性粒细胞增多等,并且停药后症状迅速消退
  4、治疗:
  原则上与非孕期病毒性肝炎相同。但应警惕妊娠晚期肝功能恶化,转为重症肝炎。 (一)一般处理 肝炎急性期应卧床休息,饮食宜清淡,对有胆汁郁积或肝昏迷患者,应限制脂肪及蛋白质的摄入,必要时静脉输液,以保证液体和热卡的补充;注意纠正水和电解质的紊乱,维持酸硷平衡;禁用对肝功能有损害的药物,如氯丙嗪、巴比妥类等。
  (二)保肝治疗 给予大量维生素和葡萄糖,如维生素B1、B6、B12、C、K等。维生素C能促进肝细胞增生,改善肝功能,每日补充600mg。维生素K有促进凝血酶原、纤维蛋白原及一些凝血因子的合成作用,对重症患者,每日肌注维生素K110mg。三磷酸腺苷(ATP)、辅酶A和细胞色素C等,有促进肝细胞代谢的作用。血制品如新鲜血、血浆和人体白蛋白等,可以纠正血内低蛋白,改善凝血功能,起到保肝作用。对于慢性肝炎患者,亦可选用具有去脂作用的药物,如胆硷、肌醇、肝宁、肝乐和复方磷酸脂酶等。近来有人报道干扰素(interferon)和干扰素诱导剂(interferon inducer),能抑制肝炎病毒在体内的复制,对减少或消除体内病毒抗原有一定作用。剂量每次1~2mg,肌注,每周2次,2~3个月为一疗程。
  (三)重症肝炎的急救处理 应由内科与产科医生共同协作处理。首先应适当控制饮食,每日蛋白质摄入量限制在0.5g/kg以下,给予大量葡萄糖,每日200~300g,同时给予多种维生素。为减少肝细胞坏死,促进肝细胞再生,有人主张高血糖素-胰岛素联合疗法,将高血糖素1~2mg加胰岛素4~8U,溶于5%葡萄糖250ml,静脉滴注,每日1次。及时防止和治疗肝性昏迷非常重要。出现前驱症状或发生肝昏迷时,每日静滴谷氨酸钠或其钾盐23~46g、精氨酸25~50g,或Υ-氨酪酸2~6g,以降低血氨,改善大脑与脑干的功能。多巴胺的前体物左旋多巴,可以通过血脑屏障,进入脑组织内衍化为多巴胺,供给正常的神经传递介质,改善神经细胞的功能,促进意识障碍的恢复。一般开始以左旋多巴0.1g, 静脉滴注,以后每12小时增加0.05g,直至神志明显好转再逐渐减量。
肝昏迷时间长或因肾功损害有水、钠潴留时,容易发生脑水肿。可用25%山梨醇250ml或20%甘露醇200ml,静滴,每6~8小时一次,并酌情应用皮质类激素,如地塞米松等。重症肝炎时,容易并发弥漫性血管内凝血和急性肾功能衰竭,其防治措施,详见有关章节。
  (四)中止妊娠问题 妊娠期急性病毒性肝炎是否需要终止妊娠,意见尚不一致。有的作者强调,进行中止妊娠手术可因创伤、出血等,加重肝脏负担,使病情恶化,因此主张保守观察。我们同意有些作者的看法,妊娠与病毒性肝炎之间,互有不利的影响,妊娠12周以前,应在积极治疗肝炎的同时,施行人工流产术为宜。中、晚期妊娠罹病者,手术引产危害较大,一般不宜终止妊娠。但对个别重症患者,经各种保守治疗无效,病情继续发展时,亦应考虑终止妊娠。
  (五)分娩期及产褥期的处理 重点是防治出血与感染。有人主张于妊娠近预产期1周,每日肌注维生素K120mg,临产后再加用20mg静脉注射。分娩期要配好新鲜血,做好抢救休克及新生儿窒息的准备。并尽量争取阴道分娩,必要时行助产手术,缩短第二产程。产时留新生儿脐血作肝功能及抗原测定。产后要防止胎盘剥离面严重出血,及时使用宫缩剂、补液和输血。有人推荐应用催产素10~20U静滴,个别病例用至80U,维持12~24小时。如有产科指征需要剖宫产时,应在做好输血等准备下进行;若患者在肝素治疗的过程中临产而必须剖宫产时,最好停用肝素4小时后施行,以免发生难以控制的伤口渗血,造成不良后果。产后感染是促使病情恶化的一个重要因素,应大剂量静脉滴注对肝脏影响小的广谱抗生素,如氨苄青霉素、邻氯青霉素、先锋霉素和琥珀酰氯霉素等。
  (六)新生儿的处理 婴儿出生后,应立即隔离护理4周。因产妇母乳内多半含有肝炎病毒,不宜哺乳。产后回奶,不宜服用雌激素,以免损害肝功能。目前有人对产妇HbsAg阳性的新生儿,肌注抗乙型肝炎表面抗原的免疫丙种球蛋白,对预防乙型肝炎病毒感染有一定效果
  5、预防:
  孕妇应加强营养,食物要富于蛋白质、碳水化合物和维生素等,以增强抵抗力。同时要注意饮食卫生,预防肝炎的发生。
  对有肝炎接触史的孕妇,应及早注射丙种球蛋白,可预防A型肝炎。孕期出现黄疸或SGPT升高时,应进行详细检查,以便早期诊断,及时隔离和治疗,防止肝炎发展为重症型。

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