2018年4月19日 星期四
工人医院 医院文化 医院荣誉 领导集体 科室介绍 专家荟萃 专家门诊 本院院报 党员之家 党务公开 团委频道
医院动态 医院新闻 院务公开 媒体报道 健康专题 寻医问药 急救指导 医学讲座 心情天空 医护随笔 网上投稿
护理天地 护理动态 护理文化 护理成果 就医指南 预约挂号 医院导航 电话号薄 健康唐山 幸福人民 社区服务
   您当前的位置:首页 > 疾病专题 >
    产科疾病
深静脉栓塞
  

 深静脉栓塞(deep venous thrombosis, DVT)是孕产妇在孕期、产时和产后容易发生的一种严重并发症,有17%孕产妇死于DVT。因种族和临床诊断标准的不同,其发生率差异很大。在美国每年约有200 000例DVT。围产期发生率约为0.09%,产前与产后的比例为1∶2。DVT包括肺栓塞、门-腔静脉栓塞、肠系膜静脉栓塞、肾静脉栓塞、卵巢静脉栓塞、髂静脉栓塞和下肢深静脉栓塞等。孕期诊断DVT较困难,易延误诊治。本文对孕产妇DVT的发生机理、诊断和治疗简述如下。
  一、妊娠对DVT发病的影响
  孕期凝血、纤溶系统的生理性改变为日后胎盘的剥离,创造了预防性止血的保护条件,同时也为静脉血栓形成提供了机会。妊娠期、产褥期妇女发生静脉血栓形成的危险性较非孕妇女显著增加。血栓形成是由凝血与抗凝血,血栓形成与抗血栓形成间平衡失调所致。
  1.高凝状态:妊娠期凝血因子除Ⅺ、Ⅻ因子浓度下降外,其他因子均呈不同程度的升高,其中尤以纤维蛋白原为显著。血液呈高凝状态,一旦有血管损伤、出血,则很容易凝固、止血。
  2.血流瘀滞、血管损伤:妊娠期子宫对下腔静脉、髂静脉产生压迫,静脉血流不畅,出现充盈瘀滞,血管内皮细胞受损。同时也影响血中活化的凝血因子被肝脏代谢和被抑制因子中和、灭活。分娩时盆腔静脉壁受损,血栓形成的危险性增加。
  3.抗凝系统异常:抗凝系统包括纤溶系统、S蛋白、C蛋白和抗血栓素Ⅲ(AT-Ⅲ)。该系统抑制血栓因子的激活,对抗妊娠期的高凝倾向。(1)纤溶系统:即纤溶酶原-纤溶酶系统。该酶能降解已形成的纤维蛋白(血栓的主要成分),及时溶解血栓,防止血栓进一步形成,是主要的抗凝系统。(2)抗血栓素Ⅲ:AT-Ⅲ是一种α-2糖蛋白,是血浆中主要的血栓抑制因子,可以灭活活化的凝血因子,包括Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa、血浆蛋白和激肽释放酶(血管舒缓素),中和凝血酶,防止血管表面血栓形成。AT-Ⅲ中和凝血活化因子的速度是肝素依赖性的,肝素可使其中和速率加快。反之,在缺乏AT-Ⅲ时肝素几乎无抗凝作用。先天性AT-Ⅲ缺乏是一种常染色体显性遗传性疾病,人群中的发病率约为2~5/万,此类病人约有一半人孕产期出现血栓形成。(3)C蛋白和S蛋白:C蛋白能灭活凝血因子Ⅴ、Ⅷ和激活纤溶系统。S蛋白与C蛋白有协同作用。S蛋白依赖维生素K,是一种凝血抑制因子,由血管内皮细胞合成分泌,S蛋白缺乏可以是先天性或后天性获得的。C蛋白缺乏是先天性常染色体显性遗传所得。孕期C蛋白缺乏者DVT的发生率为25%,S蛋白缺乏者为20.6%,且二者缺乏都易发生死胎、死产。
  二、临床表现
  DVT的临床表现随栓塞的部位不同而有所差异,但均为栓塞部位远端的静脉回流受阻所表现的症状、体征,常见的有疼痛、胀感和水肿。
  1.盆腔、下肢DVT:多为患侧下肢冷热感改变、水肿、触凉和胀痛,且呈进行性加重,肤色瘀紫。当临床诊断可疑时可进行以下两项试验:(1)Homan's征:患侧脚向后背屈,小腿腓肠肌感疼痛者为阳性;(2)Lowenberg's试验:用血压计袖带扎于患肢,加压到180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以上远侧肢体出现疼痛为阳性。
  2.下腔静脉、肝静脉栓塞(Budd-Chiari综合征):表现为上腹疼痛、肝脏瘀血、门脉高压和腹水,重症者肝功能衰竭。多见于产后,病情发展迅速,常在1~2天内出现腹水,且增长很快。
  3.卵巢静脉栓塞:很少见,常常误诊为附件囊肿蒂扭转、急性宫内膜炎和急性阑尾炎。产后卵巢静脉栓塞主要临床表现是患侧下腹痛、发热和血象升高,可伴有恶心、呕吐。常在产后1~4天发病,妇科检查能触及患侧附件区有触痛性包块。
  4.肺栓塞:大多数肺栓塞由下肢DVT引起,而多数患者首先表现为肺栓塞。肺栓塞可以是无症状的,一般无生命危险。其临床表现包括呼吸困难(80%)、胸痛、束胸感(70%)、咳嗽(50%)。另外可表现为心动过速、肺不张、肺部罗音、咯血、发热、胸膜摩擦音(摩擦感)、紫绀、第二心音增强和奔马律等。当肺循环阻塞达50%以上时,即可发生低血压、晕厥、心功能衰竭等症状。
  三、诊断
  根据临床表现,对多数DVT可作出初步诊断,尤其是妊娠后期和产褥期出现上述症状、体征,应高度怀疑DVT的存在。必要时可通过辅助检查获得诊断。
  辅助检查包括介入检查和非介入检查。前者主要为静脉造影。由于对孕妇有创伤且胎儿受射线照射等缺点,且介入本身又可诱发和加重血栓性静脉炎和血栓形成,所以一般不主张产前应用。必要时可在产后采用静脉造影明确诊断,主要影像特征为静脉充盈缺损。
  非介入性检查包括阻抗容积描记(IPG)和彩色多普勒超声检查。IPG的原理是根据血栓的电阻抗对静脉腔容积的改变,而确定血栓的存在,其敏感性为65%,但对远端DVT的敏感性仅为30%。当怀疑有DVT时,彩色多普勒超声检查是较理想的方法。检查时将超声探头压迫患处扩张的静脉,检测其可压缩性,不能完全压缩者提示血栓存在。本法检测患处近端DVT敏感性为93%,特异性达99%。超声检查不能肯定者行磁共振检查(MRI),对膝以上DVT其敏感性为97%~100%,小腿DVT为87%。
  肺栓塞较难确诊,通气-弥散扫描是一种特异性较高(88%)的方法。利用锝标记的微球蛋白经静脉注射后,可扫描到肺循环血流分布情况,再结合通气扫描可明确诊断。肺栓塞的诊断可归纳为以下步骤:临床怀疑肺栓塞者,首先摄胸片、心电图检查,再行通气-弥散扫描,正常者可排除肺栓塞。高度可疑者应行抗凝治疗;如为中、低度可疑者,继续进行彩色多普勒超声检查,提示肺栓塞者进行抗凝治疗,仍为可疑者再行肺静脉造影,最终明确诊断。总之,在孕产妇疑有肺栓塞存在时,除了按上述步骤排除肺栓塞外,还应仔细检查盆腔及下肢有无深静脉栓塞。
  四、预防
  孕产妇发生DVT除生理性血液高凝状态、血流淤滞和髂血管受压等因素外,还与孕产妇活动减少有关,尤其是产后第1周内,产妇基本以卧床为主,而产后DVT又多发生于此期。因此,应鼓励产妇产后适当活动。早下床,是预防DVT的有效办法。手术产后的患者也应尽早在床上翻身、做伸屈肢体等运动。
  五、治疗
  1.抗凝治疗:抗凝治疗的指征包括:妊娠期、产褥期发生DVT者。曾有过DVT史或有DVT可疑者进行预防性治疗。如先天性、后天性AT-Ⅲ缺乏,S蛋白和C蛋白缺乏者。
  肝素是首选的抗凝药物,肝素是一种特异性酸性粘多糖,能与抗血栓素结合而产生抗凝作用。由于剂型不同其相对分子量从4 000~40 000不等。高分子量肝素不能通过胎盘,故较华法令(Warfarin)优越。肝素不从乳汁分泌。小剂量肝素可抑制血栓形成的开始阶段,当血栓已形成,需要大剂量肝素去中和血栓素,防止血栓进一步增多。肝素的半衰期为1~2.5小时。当DVT诊断成立,肝素应用的标准是使部分凝血活酶时间(PTT)较对照组延长1.5~2倍。首次剂量70~100 U/kg,静脉注射,以后以1 000 U/小时静脉滴注。开始阶段每4~6小时测定1次PTT,调节静脉滴注速度。当稳定后改为每24~48小时测1次PTT。DVT治疗至少要维持肝素化2天,静脉滴注维持7~10天,以后改为皮内注射至产后6周。
  一般情况下,当有规律宫缩后,即停止肝素应用。但如果处在DVT活动期或近期有肺栓塞,则需要维持肝素化,在剖宫产时或第二产程中应用鱼精蛋白对抗肝素化,使PTT维持在60秒左右(每毫克鱼精蛋白对应100 U肝素)。肝素化不影响子宫收缩。手术时麻醉选择应尽量避免硬膜外麻醉,因其可并发出血和神经损伤。产后将治疗量改为预防量(400 U/h),产后6小时即恢复到治疗量(1 000 U/h)。
2.其他治疗:手术治疗包括静脉切开取栓、静脉分流术、栓塞段静脉移植术和放射显影下介入取栓法。这些治疗方法多在栓塞严重、主要大静脉栓塞经保守治疗无效时进行,手术前后仍需结合抗凝治疗。

  专题标题
血液疾病 急症
消化内科 肿瘤
神经内科 呼吸内科
皮肤病 肾脏内科
传染病 内分泌科
神经外科 外科疾病
儿科疾病 眼科疾病
产科疾病 耳鼻喉科
妇科疾病 风湿免疫
胸外科 口腔科
  特色专题
 
·甲型H1N1流感防治手册
·“手足口病”防治手册
· 非典专题
· 禽流感专辑
· 流脑专题
· 猪链球菌病专题
 
  医学讲座
唐山工人医院
科室介绍
   神内一科 神内二科 神内三科 内分泌一 内分泌二 呼吸科 消化科 血液科 变态科 心血管内科 肿瘤放化疗科 骨一科 骨二科 眼科
   神外一科 神外二科 肝胆外科 心外二科 普外科 皮肤科 烧伤科 烧伤整形二科 中医科 整形美容科 感染性疾病科 胸外科 儿科
   心内三科 心内四科 创伤外科 急诊内科 耳鼻喉科 口腔科 麻醉科 肛肠科 男性科 风湿免疫科 乳腺外科 普外腔镜科 胃肠外一科 ICU
   肾脏内科 头颈外科 老年病科 泌尿一科 泌尿二科 泌尿三科 妇产科 全科医疗 营养治疗科 社区医疗 理疗康复科 120急救中心
   超诊科 检验科 放射科 CT室 功能检查科 同位素 病理科 磁共振室 药学部 医学工程科 体检科 病案室 护理部 门诊部 信息部
 
关于我们 | 联系我们 | 意见反馈
唐山市工人医院信息部制作维护   冀ICP备字09012267号
您是第 位来宾