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    风湿免疫
骨关节炎
  

      骨关节炎(OA)是最常见的一种风湿病。它是几种机械因素和/或生物因素引起的缓慢进行的、以关节软骨破坏和新骨形成为主要特点的退行性疾病。它又叫退行性关节炎,增生性关节炎变形性关节炎等。
  一 临床表现:
  根据ARA的分类,OA分为原发和继发,前者指病因不明者,后者指继发于某种明确疾病,如创伤、感染、代谢病和内分泌病等。
  1、症状:最明显的症状是关节局部的疼痛,活动后尤为明显,休息后缓解,主要累及的关节有DIPJ、PIPJ,第一指(趾)腕掌(方形手)、膝、髋、颈椎、腰椎关节。伴有轻度的晨僵,持续时间一般不超过30分钟,可伴有关节运动的障碍。
  2、体征:受累关节局部有压痛,在关节主动或被动运动时可发现摩擦音,受累关节局部骨性增大、畸形,偶伴半脱位。PIPJ的骨性膨大称为Heberden结节,DIPJ则称为Bouchard结节。
  3、实验室检查:包括ESR、CRP血、尿常规,血生化均常无异常改变,滑液分析见下表(非炎性滑液)
关节液的鉴别

   检查      正常    非炎性     炎性      化脓性

   量(ml,膝)  <3.5    常>3.5   常>3.5       常>3.5
   透明度     透明    透明    半透明-不透明    不透明
   颜 色      清     黄     黄-乳白色      黄---绿
   粘滞度      高     高     低         不定
   拉丝度(CM)    33-5    同左    <3-5        不定
   白细胞(/mm3)  <200 200-2000     2000-10万      >10万
   多形核白细胞(%) <25%     <25%     >50%      >75%
   培 养      (-)     (-)      (-)      常常(+)
   粘蛋白凝集实验  坚实     坚实     易脆      易脆
   自发凝集实验   不      常常     常常      常常
   葡萄糖(MG/DL) 约等于血    同左     >25,低于血   <25,低于血

  4、影象检查:早期常正常,中晚期有关节间隙的改变,软骨下骨硬化,关节边缘骨赘形成及软骨下囊肿。 骨关节炎的X线特点:1)关节间隙多狭窄;2)关节面硬化变形;
  3)关节边缘骨刺; 4)关节鼠;5)软骨下囊变;6)骨变形或关节半脱位。
  二、诊断与鉴别诊断
  Atman等提出的膝骨关节炎的诊标:膝关节痛加骨赘,再加以下至少1条即可:
  1)年龄>50岁;2)晨僵<30分;3)有骨摩擦音。目前国际上制订的某些标准如下:

  膝骨关节炎的分类标准

  临床     1 前月大多数日膝痛
         2关节活动时有骨弹响
         3 晨僵<30分
         4 年龄338岁
         5 膝检查示有骨性膨大
            如1+2+3+4或1+2+5或1+4+5可诊断
  临床及放射学 1 前月大多数日膝痛
         2 X线关节边缘有骨赘
         3 关节液实验室检查符合骨关节炎
         4 年龄340岁
         5 晨僵£30分
         6 关节活动时有骨弹响
            如1+2或1+3+5+6或1+4+5+6可诊断。


   手骨关节炎的分类标准
     前月大多数日手痛,发酸,发僵
     10个指定的指间关节(双侧第2,3DIP,
     PIP核第一腕掌关节)
     有32个硬性组织肥大
     掌指关节£2个肿胀
     >1个DIPJ硬性组织肥大
     10个指定的关节中31个畸形
         如1+2+3+4或1+2+3+5可诊断

   RA和OA的鉴别
   RA OA

  起病年龄 30-50岁高峰 随年龄增大而增加
  诱发因素 HLA-DR4 创伤, 肥胖, 先天异常等
  起 病 缓慢,偶急性 缓慢
  全身症状 有 几乎无
  早期症状 晨僵 活动后加剧
  受累关节 PIPJ, 腕, MCPJ,而DIPJ很少 DIPJ和负重关节
  体 征 呈对称性梭形肿胀,有皮下结 骨赘, 非对称性骨性膨大,
  节和肌萎缩 无皮下结节和明显肌萎缩
  化 验 ESR增高,WBC偶增高,RF(+) ESR,WBC和RF均正常
  X 线 软组织肿,骨质疏松,关节间隙 关节间隙变窄, 骨赘,骨
  变窄,关节变形,半脱位,强直 硬化,关节无强直
  病 程 进行性 缓进性

  三、治疗:
  1、一般治疗:病人教育:减轻体重,穿合适的鞋袜,使用辅助工具(如手杖),理疗;
  2、药物治疗:
    1) NSAIDS---扶他林、奇诺力、优妥、阿西美辛对软骨细胞副作用小。有人根据NSAIDS对人软骨的影响而将其分为三类:A)有损伤作用:阿司匹林、消炎痛和萘普生; B)无不良影响:炎痛喜康;C)对软骨代谢有促进作用:双氯芬酸钠、舒林酸,Tenidap和Benoxaprofem。
    2)局部应用激素-对急性的关节炎发作可使用,但最多不超过1次/4-6个月,以防
加重关退行性变;
    3)慢作用缓解症状药: A)硫酸葡糖胺(维骨力):是软骨细胞合成氨基葡聚糖的主要原料,对软骨还有保护作用或抑制降解酶的活性; B)透明质酸粘性补充:恢复关节组织的粘弹性,重建HA对关节的保护作用,减轻滑膜炎症和关节功能,阻断关节局部病变的恶性循环; C)多硫酸氨基葡聚糖; D)氨基葡聚糖-多肽复合物:可使动物模型中的金属蛋白酶抑制物的水平下降; E)过氧化物歧化酶(SOD):清除对软骨有破坏作用的超氧化物和氢氧根,有观察显示膝关节内注射SOD,可使OA患者在不用NSAIDS的情况下缓解达18个月; F)戊聚糖多硫酸钠等。G)四环素类:通过络合锌/钙,而抑制胶原酶和金属蛋白酶; H)生长激素类:在实验阶段。
  3、手术处理:对严重者可考虑手术,如关节成形术,骨切除术等。

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