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    消化内科
肝纤维化和肝硬化炎
  

    肝硬化是多种肝脏损伤的终末期,并以肝纤维化为其最初特征。肝纤维化是指由于细胞外基质的形成和降解的平衡失调导致肝内纤维组织的积累,是许多纤维组织包围的再生结节引起的肝脏结构的广泛破坏。任何破坏肝脏内环境稳定的过程,尤其是炎症、毒性损害、肝血流改变、肝脏感染(病毒、细菌、螺旋体、寄生虫),先天性代谢异常的物质累积疾病,化学物质和药物如酒精、异烟肼、甲基多巴、乙胺碘呋酮,长期胆汁阻塞和营养不良,均为本病发病原因。其中慢性肝炎及长期酗酒是发病的最常见病因。本病属于中医的“胁痛”、 “黄疸”、“积聚”、“臌胀”的范畴。

  [临床表现]
  肝硬化患者常有肝区不适,疼痛,全身虚弱、厌食、倦怠和体重减轻,也可以多年没有症状。若胆流受阻可出现黄疸、瘙痒、黄斑瘤。营养不良常继发于厌食、脂肪吸收不良和脂溶性维生素缺乏。更常见症状是门静脉高压引起痔、食管胃底静脉曲张导致消化道出血,亦有表现为肝细胞衰竭,出现腹水或门体分流性脑伤。

  [诊断]
  1.肝损伤的病史及相关症状。
  2.体征可有肝脏肿大且质地较硬,肝掌、蜘蛛痣、肝脾肿大、腹壁静脉曲张、腹水。
  3.化验检查:血清白蛋白下降和凝血酶原时间延长,血清丁球蛋白能直接反映肝功能受损。AST和ALT常中度升高,碱性磷酸酶正常或升高,胆道阻塞时,碱性磷酸酶常升高。胆红素常正常,血清总球蛋白升高。早期出现正色素正细胞性贫血,偶尔为大细胞性贫血,血小板减少,白细胞减少。
  4.肝脏同位素扫描、X线检查、超声波检查、内窥镜检查及肝穿可为确诊提供明确支持。
  5.本病需与其他原因所致的肝肿大、脾肿大、上消化道出血、腹水等相鉴别。

  [治疗]
  肝纤维化和早期肝硬化在一定意义上可以逆转,肝硬化的晚期通常不可逆转,多以对症治疗为主。
  1.西医药治疗
  (1)一般治疗:原发病病因治疗,停用毒性药物,禁酒,注意营养(包括维生素的补充),处理并发症。适当补充血白蛋白,可用量20~40ml,以5%葡萄糖稀释为5%溶液静点,每周2次。
  (2)药物治疗
①抗脂肪肝药物:如胆碱、硫氨基酸、肌醇或维生素B6。其他葡萄糖醛酸内酯有解毒作用;维丙胺有促使肝细胞新生的作用。
②抗肝硬化或肝纤维化药物:皮质类固醇激素,具有降低前胶原MR—NA水平和抗炎作用。可用强的松200rog/Et或强的松龙10~15mg/日。青霉素胺能干预胶原的交叉连接,1.5~1.8g/日,分4次餐前服用。秋水仙素能抑制胶原微管的聚合作用,1~2mg/日。但皮质类固醇激素和青霉胺长时期应用毒性较大。此外,有关秋水仙素对减少胶原积累的作用也有争论。新的制剂(r—干扰素,酮戊二酸类似物和前列腺素类似物)能减少胶原形成,可酌情选用。
③对于肝功能严重障碍,一般情况较差者,可用促进代谢的药物,如用ATP20mg,辅酶A50单位,胰岛素12单位及10%氯化钾10ml共同加入10%葡萄糖液500ml中,静脉滴注,每日1次,2~4周为1个疗程。
  2.中医药治疗
  (1)肝郁脾虚:胁痛走窜,胁下痞块,胸脘痞闷,体倦乏力,纳呆,面色苍白,便溏,舌淡苔薄,脉弦缓。
治法:舒肝健脾,益气和中。
方药:柴胡10克、当归10克、白芍10克、白术10克、茯苓10克、甘草6克、牡蛎15克(先煎)、丹参10克、人参3克。
中成药:加味道遥丸,肝脾康胶囊,和络舒肝胶囊。
  (2)湿热困脾:胁痛,肢体困呆,乏力纳呆,黏腻口苦,苔黄腻,脉滑数。
治法:清化湿热,渗湿解毒。
方药:苍白术各10克、厚朴6克、陈皮10克、甘草6克、猪苓15克、泽泻15克,茯苓10克、龙胆草10克、鸡骨草10克。
  (3)气滞血淤:胸胁胀满,走窜痛疼,右胁痞块,刺痛拒按,舌紫暗有淤斑,脉细涩,
治法:活血化淤,理气散结。
方药;柴胡10克、制鳖甲15克(先煎)、煅牡蛎15克(先煎)、当归10克、红花6克、甘草6克、木香10克、桃仁9克。
中成药:大黄廑虫丸。
  (4)寒湿困脾:腹大胀满,如囊裹水,胸腹满闷,神倦乏力,溲短便溏,口干不欲饮,苔白,脉缓滑。
治法:温中运脾,化湿和中。
方药:厚朴10克、白术10克、车前子10克、木瓜10克、木香10克、大腹皮10克、制附子10克、茯苓15克、泽泻10克、干姜10克、甘草6克。
  (5)湿热蕴结:腹大坚满,烦热口苦,尿赤而短,大便秘结,或面目身悉黄,舌红苔黄腻,脉弦数。
治法:清热利湿,解毒退黄。
方药:厚朴10克、枳实10克、黄连6克、黑白丑10克、茯苓15克、猪苓15克、泽泻10克、白术10克、炙甘草6克、茵陈15克、栀子6克、大黄6克、生薏仁10克、赤芍10克。
  (6)脾肾阳虚:腹部胀满,脘闷纳呆,神疲怯寒,尿少肢肿,腰膝酸软,舌淡体有齿痕,脉沉细。
治法:温补脾肾,化气行水。
方药:附子6克、桂枝10克、党参12克、白术10克、干姜10克、甘草6克、茯苓15克、猪苓10克、泽泻10克、补骨脂10克、冬虫夏草6克。
中成药:肘子理中丸,人参健脾丸,参苓白术丸。

  [预防与调养]
  积极预防病毒性肝炎,戒酒并注意营养的合理调配,使用对肝脏有损伤的药物时需定期观察肝脏情况,消灭血吸虫等寄生虫病。

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