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心境障碍
  

      心境障碍是一种以心境紊乱作为原发性决定因素或者成为其核心表现的病理心理状态,原称“情感性精神障碍”,现称“心境障碍”。本病实际上是多源的,常见于精神科和内外科各科。心境障碍是指悲伤或情绪高涨显得十分强烈,并且持久,超过了对生活事件应激反应的程度。心境障碍有双相(有抑郁与躁狂期)及单相(只有抑郁)心境障碍。双相障碍的发病年龄较轻,周期较短,发作频率较高。双相心境障一般从抑郁开始,而在病程中至少有某一个时期显得情绪高涨。单相心境障碍(重症抑郁障碍)是复发性的抑郁发作,但有1/3病例可能终生只发作一次。以抑郁作为首次发作的病例,约1/5最后证实是双相型。本病属中医“癫”、“狂”范畴。

  [临床表现]
  1.单相心境障碍:可见抑郁、激惹、或焦虑,或者是它们的混合表现。然而在隐匿型抑郁症中,却可以相反地在意识中体验不到抑郁心境。取代这种抑郁心境而出现的是躯体不适,甚至会用笑嘻嘻的面貌作为防御性面具(微笑型抑郁症)。有的可能诉述各种各样的疼痛,害怕发生灾难,或害怕自己发疯。有些病例因为病态感情已经达到·欲哭无泪”的深度,如能重新恢复哭泣能力,表示病情有所好转。患有这种抑郁症的病人会诉述自己不能体验普通的情绪—包括悲哀、欢乐和愉快,并且感到世界已变得毫无光彩,死气沉沉。病态心境可伴有自咎自责,往自己脸上抹黑的想法,不能集中思想,犹豫不决,对日常活动兴趣减少,社交退缩,无助和失望,以及反复想到死亡和自杀等。在单相和双相型的抑郁期,都会出现明显的精神运动和植物神经系体征。患者表现精神运动性迟缓,或思维、语言及一般动作的缓慢,甚至会发展到抑郁性木僵的地步,此时所有自主动作完全消失。约有15%抑郁症可有精神病性症状,最多见于忧郁症。
  2.双相型障碍:躁狂症典型的心境是情绪高涨,但是激惹性较高,具有敌意、脾气暴戾和难驾驭等现象也很常见。病人的整个体验和行为都带上这种病态心境色彩,使他们相信自己正处在最佳精神状态。此时病人显得不耐烦,爱管闲事,频频打搅他人,如果遭到反对,便大吵大闹。结果便与他人产生摩擦,可能由此产生继发性的偏执性妄想,认为自己正被人迫害。精神运动功能的加速,使患者体验到思想像在赛跑一样,可以称为意念飘忽,如果很严重的话,很难与精神分裂症的思维散漫相区别。注意很容易随境转移,患者常常会从一个主题转向另一个主题。思想与活动的境界都很开阔,进而发展成为妄想性夸大。有时在躁狂极期会出现一时性的幻听或幻视,但均与病态心境具有可以理解的联系。睡眠需要明显减少。躁狂症病人各种活动中都显得不会疲倦,活动过度,凭感情冲动行事,并且不顾有无危险。在病情达到极端时,可能显得十分疯狂,以致在情绪与行为之间没有什么可以理解的联系,呈现为一种无意义的激越状态,称为谵妄性躁狂。

  [诊断]
  诊断以临床作为根据:症状表现、病程以及家族史,有时还可参考躯体治疗的效应。最常见的诊断错误是把情感性精神障碍诊断成精神分裂症或分裂情感性精神病。鉴别精神分裂症与情感性障碍非常重要,不仅因为锂剂对于后者有效(而对分裂症却有潜在的神经毒性),且情感性运动障碍患者应避免发生迟发性运动障碍。事实上并没有什么可鉴别的特殊征象,必须综观临床表现、家族史、病程以及其他方面才可以作出诊断。

  [治疗]
  1.西医药治疗
  (1)单相性精神障碍
     ①抗抑郁药:阿密替林,50~300mg/日; 本 甲 替 林,50~150mg/日;丙咪嗪,50~300mg/日;用药2~4周。必要时辅以抗精神病药物,如甲硫哒嗪,300mg/日,分2~3次口服,或氨矾噻吨口服或肌注30mg/日,每日分2~3次用。
     ②心理治疗:对于急性忧郁期有所缓解的病例,采用短程个别心理治疗,可有助于改进患者的应付技巧。夫妇治疗可有助于解决双方的矛盾冲突。长程心理治疗似乎并不合适,除非有明显的人格障碍。
  (2)躁狂性精神障碍:躁狂性精神障碍往往是一种急诊情况,最好住院处理;而轻躁狂则可门诊治疗。
     ①口服碳酸锂300mg,每日2~3次开始,在7~10日内增加到血锂浓度0.8~1.5mg/L为止。有时需要同时肌注氟哌啶醇5~10mg(可多达60mg/日)或并用其他抗精神病药物,直到躁狂症状得控制为止。
     ②对于躁狂抑郁症的混合状态,用抗精神病药与锂盐合并治疗,并停用抗精神病药物。
     ③严重精神病性兴奋及混合状态的另一治疗方法,为卡马西平1200mg/日。单次躁狂发作的治疗应至少持续6个月。
     ④频繁发作的复发性双相障碍最好予以不限期的锂剂维持,血浓度保持在0.4~0.8mg/L,一般服用600~1500mg/日。
     ⑤轻躁狂波动或混合状态,可并用氯丙嗪或甲硫哒嚎50~300mg/日,数日或数周1次。
     ⑥治疗双相障碍的抑郁,仍是用锂盐为好,对轻症发作尽量避免应用抗抑郁药,而对中等度发作可应用抗抑郁药。
  2.中医药治疗
  (1)肝郁气滞:精神抑郁,情绪不宁,沉默不语,善怒易哭,时时态息,胸胁胀闷,舌质淡舌苔薄白,脉弦。
治法:疏肝解郁,行气导滞。
方药:柴胡10克、枳壳10克、香附12克、白芍15克、厚朴9克、菖蒲15克、远志6克、郁金10克。
  (2)痰浊蒙窍:神情呆滞。沉默痴呆,喃喃自语,或多疑多虑,哭笑无常,舌淡苔白腻,脉弦滑。
治法:豁痰开窍,清心安神。
方药:水牛角30克、麦冬12克、钩藤15克、远志6克、石菖蒲10克、川贝母6克、鲜竹沥12克、胆南星6克、天竺黄10克。
  (3)气虚痰结:情感淡漠,不动不语,甚则呆若木鸡,傻笑自语,思维混乱,甚则妄见、妄闻,自责自罪,面色萎黄,气短无力,舌淡苔薄白,脉细弱无力。
治法:益气健脾,涤痰宜窍。
方药:党参12克、茯苓15克、生白术12克、清半夏12克、陈皮10克、胆南星6克、枳实9克、石菖蒲12克、淡竹茹12克、郁金6克。
  (4)心脾两虚:病程漫长,迁延日久,面色苍白无华,少动懒言,神思恍偬,心悸易惊,善悲欲哭,意志衰退,妄想妄见妄闻,夜寐梦多,不思饮食,便溏,舌质淡、舌体胖大且边有齿痕、苔薄白,脉沉细而弱。
治法:健脾益气,养心安神。
方药:人参12克、炙黄芪12克、全当归12克、川芎9克、茯苓15克、炙远志6克、柏子仁12克、酸枣仁12克、五味子5克、甘草5克、肉桂10克。
  (5)心肝火炽:洋洋自得,口若悬河,谈笑风生,稍有拂意则勃然大怒,暴跳如雷,甚或毁物伤人,倏忽转怒为喜。终日忙碌,毫无倦容,事无巨细,不知所终。舌边尖红或尖红起刺、苔薄黄或薄腻而燥,脉弦数。
治法:清心泻火,养心安神。
方药:龙胆草12克、川黄连10克、山栀12克、连翘12克、芦荟10克、生龙齿30克、珍珠母30克、白芍15克、生地15克、柏子仁15克、琥珀屑5克。
  (6)痰火上扰,烦躁易怒:昼夕无寐,语无论次,狂乱奔走,力敌众人,詈骂不避亲疏,面红目赤,舌边尖红苔黄腻、糙燥乏津,脉滑数。
治法:清心涤痰,宁神定志。
方药:黄连15克、黄芩12克、龙胆草12克、鲜竹茹12克、石菖蒲10克、胆星9克、远志6克、茯神木10克、生铁落20克、丹参10克、朱砂6克、玄参10克、麦冬10克。
  (7)阳明腑热,裸体袒胸,旁若无人,狂笑歌号,叫骂不迭,毁物伤人,骁勇倍常,大便秘结,蓬头垢面,口秽喷人。苔黄腻燥裂或上罩焦黑苔,脉沉实有力。
治法:通腑泄热。
方药:生大黄10克、玄明粉12克、炒枳实6克、黄连9克、山栀10克、鲜竹茹12克、玄参10克、天花粉14克、代赭石15克、牛龙齿15克。
  (8)包络脉淤:少寐易惊,疑虑丛生,妄见妄闻,言语支离,容色晦黯。舌青紫或有淤斑、苔薄骨,脉小弦或细涩。
治法:疏淤通络。
方药:桃仁10克、红花10克、柴胡10克、赤芍药10克、制香附12克、石菖蒲10克、丹参10克、郁金9克、琥珀粉5克、大黄6克。
  (9)心肾失济:狂病久延,时作时止,势已轻瘥,妄言妄为,呼之已能自制,寝不安寐,烦惋焦躁,面红升火,口干便难,舌火红无苔有剥裂,脉细数。
治法:育阴潜阳,交通心肾。
方药:黄连10克、牛黄6克、黄芩10克、生地黄15克、阿胶6克、当归15克、白芍15克、人参10克、茯神木10克、酸枣仁15克、柏子仁10克、远志6克、石菖蒲10克、生龙齿15克、琥珀粉6克、朱砂5克。

  [预防与调养]
  患者居室须安静、舒适,保持空气新鲜、避免阳光刺激。尊重病人,尽可能让病人处于正常的物质、精神生活之中,经常与其谈心,进行心理疏导。密切注意病人的精神状态,对情绪亢奋、行为不能自制者,须防止其毁物伤人;对情绪低落者,须防止其自杀。对饮食几废者,应予喂药、喂水,督促其进食,饮食以鱼类、蛋类、蔬菜,水果等为宜,避免辛辣厚味,禁烟,酒。

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