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    神经内科
脑栓塞
  

      脑栓塞是指各种栓子随血流进入脑动脉导致血流阻塞,引起相应脑组织缺血坏死,出现相应的神经系统症状和体征。临床上心源性栓子最见;非心源性栓子也是脑栓塞的重要原因,如大血管动脉粥样硬化斑块和附着物脱落、长骨骨折的脂肪栓子、寄牛虫卵、空气栓子等。栓塞常见于颈内动脉系统(尤其大脑中动脉),常引起血管痉挛,病变范围较大。町多发,并有多见出血性梗塞。本病相当于中医“中风”、“偏枯”病证。

  [临床表现]
  1.中青年和老年人均可发病,多见于从静态以动态时发作。
  2.病情急骤,发展迅速,多在数秒或数分钟之内症状达高峰,多属完全性卒中。主要表现为偏瘫、失语、偏肓、偏身感觉障碍等或伴有短暂的障碍。具体症状取决于栓塞血管所支配的供血区的神经功能(参见“脑血栓形成”相关部分)。
  3.除脑部病变外,同时具有作为栓子来源的原发病的表现。如有心脏病的症状体征或心脏手术史,长骨骨折或手术后等。常先有肺部症状,继而出现精神异常、烦躁、头痛等神经系统症状,死亡率较高。

  [诊断]
  1.存在栓子来源是诊断的前提。对于突然出现的偏瘫、一过性意识障碍或伴有抽搐或其他部位栓塞等表现者,如有心脏病史,并且排除单纯由脑部病变所引起,可以作出诊断。特别是年轻患者应首先考虑脑栓塞。对于可疑者,应查找栓子来源。
  2.CT检查可确定梗塞的部位、范围、单发还是多发。一般在l~2天后可见低密度梗塞区域。出血性梗塞在低密度区中有高密度影,常需多次扫描确定。也可做MRI检查。脑脊液检查一般正常,出血性梗塞可见红细胞,感染性梗塞白细胞可增加,脂肪栓塞时可见脂肪球(也见于尿、痰中)。亚急性细菌性心内膜炎,血象、血沉、尿等有阳性发现。胸片可以排除癌栓及有无感染等,血管造影可发现血管病变,心电图应作为常规检查。
  3.伴抽搐发作者应与癫痫鉴别,中老年患者应与脑血栓及脑出血鉴别。参见本节有关部分。

  [治疗]
  1.西医药治疗
    (1)脑部病变的治疗与脑血栓基本相同,参见“脑血栓形成”。
    (2)同时要治疗引起栓塞的原发病以消除栓子来源和防止复发。心源性栓塞主张应用抗凝治疗及抗血小板聚集疗法,但禁用于出血性梗塞或亚急性细菌性心内膜炎所致者;另外,静滴时应注意心脏的承受能力。感染性栓塞应进行抗炎治疗。其他原因所致者应积极针对治疗,包括适当手术治疗。

  2.中医药治疗
    (1)急性期
      ①气虚血淤:神疲乏力,心慌气短,半身不遂,偏身麻木,肢软无力,口眼喁斜,言语謇涩,口角流涎,手足肿胀,大便溏或于结,舌质淡或紫暗、苔薄白或白腻,脉细涩。
  治法:益气活血,祛痰通络。
  方药:生黄芪30克、当归10克、川芎10克、赤芍20克、桃仁10克、红花10克、地龙10克、牛膝12克、鸡血藤30克、全蝎6克、菖蒲12克、炒白术12克、山药12克、茯苓30克、桂枝10克。口眼喁斜加白附子10克、僵蚕10克,便干结加酒大黄5克。
      ②风痰上扰:半身不遂,肢体麻木,口舌喁斜,语言不利,头晕目眩,脘闷呕恶,甚神志昏蒙,牙关紧闭,四肢不温舌质淡暗,苔白腻,脉弦滑。
  治法:豁痰熄风醒神。
  方药:半夏12克、白术10克、天麻12克、胆南星10克、川芎10克、钩藤20克、菖浦12克、郁金10克、木瓜10克、地龙10克、牛膝15克。昏迷者,苏合香丸1粒化开服或鼻饲。
      ③阴虚风动:半身不遂,偏身麻木,或肢体抽搐,口眼喁斜,言语不利,烦躁失眠,眩晕耳鸣,手足心热,舌质红或暗红、舌苔少或无,脉细数。
  治法:滋补肝肾,育阴熄风。
  方药:白芍20克、生熟地各20克、龟板12克(先煎)、玄参15克、女贞子'5克、珍珠母30克(先煎)、生牡蛎30克(先煎)、丹皮10克、桑寄生30克、钩藤20克、夜交藤12克、菖蒲12克、郁金10克、全蝎6克。
      ④痰热腑实:半身不遂,偏身麻木,口舌喁斜,语言謇涩,腹胀便秘,头晕目眩,喘逆咳痰,面红目赤。或昏睡。喉中痰鸣,甚至不省人事,抽搐。舌质红苔黄腻,脉滑数。
  治法:通腑泄热,化痰通络。
  方药:生大黄10克(后下)、芒硝10克、枳实12克、厚朴10克、瓜萎30克、胆南星10克、天竺黄12克、菖蒲12克、郁金10克、钩蘑15克、全蝎6克、僵蚕10克。神昏用安宫牛黄丸1粒化开灌服或鼻饲。
      ⑤肝阳暴张:半身不遂,肢麻,舌强不语,口舌喁斜,关痛眩晕,面红目赤,心烦易怒,口苦,便赤,甚突然神志不清,舌质红绛、苔黄,脉弦有力。
  治法:平肝泻火,熄风通络。
  方药:天麻10克、钩藤30克、生石决明30克(先煎)、黄芩12克、山栀12克、牛膝15克、夜交藤30克、丹皮30克、丹参30克、鸡血藤30克、桑枝30克、远志10克、菖蒲15克。
    (2)后遗症期 半身不遂,语言不利,口眼料,健忘痴呆,哭笑无常。
      ①气血虚弱:肢体痿废日久不愈,伴神疲乏力,面色无华,饮食欠佳,手足肿胀,舌淡暗或有淤点、淤斑,脉细弱。
  治法:益气养血,活血通络。
  方药:黄芪30克,川芎、赤芍、桃仁各10克,红花12克,当归20克,全蝎10克,蜈蚣2条,鸡血藤30克,党参15克,白术10克,桂枝10克,泽泻6克,秦艽12克。
      ②肝肾阴虚:肢体痿废,筋脉拘挛,腰膝酸软,眩晕耳鸣,手足心热,舌红少苔,脉细数。
  治法:柔肝补肾,搜风通络。
  方药:当归、钩藤、熟地各15克,沙参、全蝎、天麻、杜仲、枸杞子各10克,川楝于、甘草各6克,娱蚣2条,地龙、木瓜各12克,白芍30克。
      ③风痰阻络:语言不利,口舌蜗斜,口角流涎,痰多脘闷,肢重头昏,饮食欠佳,舌淡胖,苔腻,脉沉滑。
  治法:除痰熄风,开窍通络。
  方药:菖蒲15克、远志10克、郁金12克、五味子6克、天麻12克、胆南星10克、莱菔子15克、全蝎6克、僵蚕10克、白附子10克、党参'5克、白术10克。
      ④肾精亏虚:语言不利,日久不愈,健忘,眩晕,腰膝酸软,舌瘦小、少苔,脉沉弱。
  治法:补肾利窍。
  方药:生地10克、巴戟天10克、热地12克、肉苁蓉15克、五味子6克、山萸肉10克、菖蒲15克、郁金12克、远志10克、牛膝10克。
      ⑤肝阳不潜,心血虚:烦躁易怒,强哭强笑,行动异常,失眠健忘,或痴呆,舌红少苔,脉弦细。
  治法:平肝潜阳,养心定志。
  方药:珍珠母30克(先煎)、生龙齿30克(先煎)、牛膝15克、茯神10克、酸枣仁30克、当归15克、生地10克、沉香6克。
      ⑥中成药:大活络丹、人参再造丸、消栓再造丸,每服1丸,日2次;华佗再造丸,每服8克,日3次。
  (3)针刺治疗
  主穴:内关、人中、三阴交。
  配穴: 极泉、尺泽、委中。言语不利加廉泉、哑门;口角喁斜加风池、地仓、合谷、太冲、迎香;吞咽障碍加风池、完骨;手指不利加合谷;眩晕加风池、足三里。适用于各期脑血管意外。

  [预防与调养]
  参见“短暂脑缺血发作”。

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