2018年9月18日 星期二
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脑出血
  

      脑出血是指非外伤性脑实质内出血,是血液从破裂的血管直接进入脑组织的病变。常由高血压合并动脉硬化引起,仅少数为其他因素所致,如动静脉畸形、动脉瘤、原发性或继发性脑肿瘤,血液病等。多数出血发生在大脑半球,其余在脑于和小脑。脑内出血形成的血肿压迫周围脑组织可引起脑水肿、脑疝,脑干受压可造成脑干缺血,坏死以及继发性出血,这些常是脑出血的死亡原因。中医称谓“中风”、“偏枯”、“薄厥”等和本病相似。

  [临床表现]
  1.以50岁以上的高血压患者多见,男多于女,可有脑出血或脑梗塞发作史。
  2.多在清醒、活动时发病,可有情绪激动、用力、气候剧变等诱因。少数病例病前有头痛、动作不便,讲话不清等症状。
  3.通常突然起病,在几分钟至效小时达顶峰,表现为突然头痛头晕、恶心、呕吐、偏瘫、抽搐、失语、意识障碍、大小便失禁等症状。此与出血部位、出血量有关。
  4.出血部位不同,临床表现也有差异。临床上常见的出血部位有:
    (1)壳核—外囊出血:常见。病人几分钟至几小时内昏迷,很快出现对侧偏瘫。出血少可仅有嗜睡和偏瘫。患者说话含糊或失语,头眼偏向健侧。压迫脑干时,昏迷加深,瞳孔散大、固定,呼吸不规则,双侧肌张力增高,Babinski征阳性。
    (2)丘脑—内囊出血:起病方式与(1)相似,但可有偏身感觉障碍。内囊后肢受累可出现对侧偏盲,主侧半球出血发生失语。中脑顶盖受压产生双眼固定下视、瞳孔缩小,光反应消失。出血人第三脑室可产生脑积水。
    (3)脑桥出血:突然出现剧烈头痛,头晕,复视,构音不清,病侧面瘫,对侧肢体瘫痪,两眼向病灶对侧凝视。出血严重时很快出现深度昏迷,两侧面部四肢均瘫痪,两眼回到正中,瞳孔极度缩小,对光反应尚存,并可出现持续高热,伴去脑僵直,不规则呼吸,短期死亡。出血量小,意识可清楚,有眼肌麻痹,构间障碍,共济失调,肌力减退等,预后较好。
    (4)小脑出血:发病突然,出现眩晕,频繁呕吐,后枕痛,共济失调眼球震颤,构音障碍,颈项强直等。病情严重可出现脑疝死亡。
    (5)皮质下白质—中央卵圆出血:不多见,小出血无明显症状,病情较轻,意识清醒,可出现昏迷,呕吐,瞳孔极度缩小,四肢软瘫,呼吸深,体温明显上升,面部充血多汗等,多迅速死亡。
    (7)脑叶出血:意识障碍少。顶叶出血可出现同侧颞顶部痛,对侧感觉障碍,手部运用障碍。颞叶出血可出现同侧耳痛,偏盲,言语障碍。枕叶出血出现同Q,眼区头痛,对侧偏盲。额叶出血出现额部头痛,对侧轻瘫。
  5.脑出血可合并肺部感染、心脏损害以及消化道出血等。1596一40%死于急性期,多在发病后数小时至数天内因脑疝死亡。在慢性期主要死因为心肌梗塞和呼吸道感染,长时间昏迷死亡率较高,无肢体肌力障碍者预后较好。

  [诊断]
  1.50岁以上高血压患者,突发意识障碍、颅内压增高症状及偏瘫、失语等脑局灶症状,进展迅速,眼底检查视乳头水肿,视网膜出血。
  2.CT检查:脑出血部位出现高密度影。
  3.脑脊液检查:血性脑脊液,压力增高。本项检查仅限症状不典型病情较轻者,对昏迷或症状不继续恶化,或有脑疝及小脑出血者应禁止腰穿。
  4.MRI、脑血管造影适于排除非高血压性脑出血。
  5.血尿常规、血糖、血尿素氮作为常规检查。
  6.应与下列疾病相鉴别。
    (1)脑梗塞;多休息时发病,可有短暂缺血发作史,多无意识障碍、头痛、呕吐或脑膜刺激征。小量出血与脑梗塞相似,重症脑梗塞又可出现明显颅压增高甚至脑疝,叮扫描在低密度中有高密度影,小量出血腰穿有帮助。
    (2)高血压脑病:为一过性头痛、呕吐、抽搐或意识障碍,无明确神经系统局灶体征,以血压增高和眼底变化为主要表现,脑脊液清晰,压力增高。

  [治疗]
  1.西医药治疗
    (1)急性期治疗
  ①病发后尽可能就近治疗,不宜长途搬运。搬动应尽量平稳,以免加重出血。取头平位,将头歪向一侧,以利分泌物流出。必要时气管切开吸痰,吸氧。注意观察血压、呼吸及瞳孔情况,直至病情平稳。为防治感染可早期应用抗生素。
  ②意识迟钝或昏迷病人,应气管内插管和辅助呼吸,以降颅内压。
  ③抗脑水肿,降低颅内压(见“脑血栓形成”)。
  ④脑出血患者血压升高,是为保证脑组织供血的代偿性反应,血压会随颅内压下降而降低。一般不应使用降血压药物,尤其是强力降压剂。对严重高血压的处理应比脑梗塞积极。如果血压比平时过高,收缩压在200mmHg(26.6kPa)以上时,可适当用速尿等温和降压药。急性期血压骤降为病情严重,应适当给予升压药物以保证脑供血量。 对急性期过后持续的血压过高可系统应用降压药。
  ⑤可用新鲜血浆等纠正凝血异常,合并消化道出血可予云南白药、三七粉等。
  ⑥禁止使用抗凝血剂及镇静催眠剂。
  ⑦对引起脑组织移位的大出血灶应进行血肿清除术、血肿抽吸术 等,但应严格掌握适应症。
  2.中医药治疗
    (1)肝阳暴张,风火夹痰,上蒙清窍(阳闭):突然剧烈头痛,频繁 呕吐,不省人事,牙关紧闭,两手 握固,半身不遂,肢体拘急,面赤 身热,气粗口臭,烦躁不宁,大便 秘结,小便潴留,舌红绛,苔黄腻 干,脉滑数或洪大。
  治法:辛凉开窍,清肝熄风。
  方药:局方至宝丹、安宫牛黄丸或牛黄清心丸灌服或鼻饲。
    (2)痰湿阻络,蒙闭心神(阴闭):剧烈头痛,头晕呕吐,突然昏倒,不醒人事,牙关紧闭,半身不遂,两手握固,筋脉拘急,面色苍白,四肢不温,痰涎壅盛,静卧不烦,小便潴留。舌暗淡、苔白腻,脉沉滑。
  治法:辛温开窍,豁痰熄风。
  方药:急用苏合丸灌服或鼻饲。
    (3)元气败脱,心神散乱(脱证):突然昏倒,不省人事,频繁呕吐,手撒肢冷,冷汗淋漓,气息微弱,二便失禁,面青舌痿,舌质紫暗、苔白滑,脉微弱。
  治法:扶正固脱,益气回阳。
  方药:人参30克、制附子20克、干姜10克、甘草10克、黄芪30克、五味子9克、生牡蛎(先下)30克。 阳回之后,出现面赤肢冷,烦躁不安,脉微弱或无根,是真阴亏损、虚阳无所附欲脱之证,宜滋养真阴,温   补肾阳:地黄20克、山萸肉10克、巴戟天12克、石斛12克、肉苁蓉10克、制附子10克、肉桂6克、五味子10克、人参10克、远志10克、菖蒲10克、生姜10克、大枣6枚。 I无意识障碍脑出血以及恢复期和后遗症期的治疗同“脑栓塞”。
    (4)针刺治疗:闭症:人中、百会、内关、足三里;脱症:人中、素锣、内关、足三里、关元、神厥(炙)。恢复期、后遗症期,参考“脑栓塞”部分。

  [预防与调养]
  参见“短暂脑缺血发作”。

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