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颅脑创伤昏迷患者的促醒
  
发布时间:2018/1/31    【字体:

神经外二科  洪军

颅脑创伤是一种严重威胁人类健康的疾病,具有较高的致死率和致残率。近年来,随着社会急救体系、治疗水平和重症监护技术的发展,其死亡率已较前明显降低,越来越多的患者可以得到更长久的存活,但其中仍有高达15%的重型颅脑创伤患者处于长期昏迷或植物状态。据统计,中国每年大约新发长期昏迷患者超过20万人,给家庭和整个社会带来一系列的严重负担,并造成许多社会伦理和经济问题。因此,如何通过医学技术的发展和进步,使得这一部分患者能够得到最佳有效的治疗干预,对于临床医生来说仍然是一个极大的挑战,同时也是当前神经科学界关注的重要课题。

昏迷是一种即无觉醒也无认知的状态,患者表现为不能睁眼,对呼叫和疼痛刺激没有应答。脑干上部背侧网状上行激活系统、中央丘脑、基底前脑、大脑皮层被认为是维持觉醒状态的重要脑网络结构。颅脑创伤后由于严重头部外伤对脑干网状结构及其广泛投射的损害,导致网状激活系统受损,影响皮质功能传递与整合,进而使患者陷入昏迷状态。当前医疗界的主流观点认为,在早期规范化治疗、各种严重并发症的防治基础上,颅脑创伤昏迷患者在病情稳定的前提下,应尽早对其开展促醒治疗。2017版《中国重型颅脑创伤早期康复管理专家共识》中,药物促醒治疗、高压氧治疗、电刺激促醒治疗、综合感觉刺激治疗、中医药针灸治疗以及对家属的健康宣教等方案获得国内专家共同推荐。

然而,尽管医学技术不断进步,但是目前对于颅脑创伤后期慢性昏迷患者的准确评估和治疗仍是一项非常困难和棘手的任务,对此类患者意识状态的推断常因其认知及运动功能障碍而变得相当困难。近期《新英格兰医学杂志》上一项对54例意识障碍患者的研究表明,“植物状态”的诊断有40%是误诊,需要新的评价方法减少错误诊断。临床上,植物状态患者的高级皮层功能是完全受损的,治疗上也相当困难。但是对于有些患者,大脑的部分功能是正常的。面对外界刺激时,他的大脑其实是有反应的,只不过不能通过语言或运动等有效的方式进行表达,这种状态被称为“微小意识状态”。临床上,更多地希望通过包括神经影像学及神经电生理等各种检测手段发现这些“微小意识状态”患者,并通过积极手段使昏迷患者向着清醒的方向发展。

2000年至今,基于“河北省颅脑创伤研究所”、 “唐山市颅脑创伤研究所”和“唐山市颅脑创伤救治中心”等临床科研平台,神经外二科在重型颅脑创伤规范化治疗以及神经危重症技术领域取得了长足进步,临床救治水平跻身国内先进行列。以此为基础,2015年12月,“唐山市脑损伤昏迷促醒治疗中心”在科室正式挂牌。站在国内该领域发展前沿,科室在颅脑创伤昏迷患者不同阶段于省内率先开展了急性期药物治疗和正中神经电刺激(MNS)、恢复期中医针灸和高压氧以及康复期 “3+1”预后精准评估和高颈段脊髓电刺激(SCS)等综合促醒治疗工作,取得了初步成效。其中,所开展的高颈段脊髓电刺激(SCS)促醒技术达到省内领先水平。同时,由神经外二科、神经内科、核磁共振、PET-CT以及神经电生理等科室专家共同组成的多学科团队(MDT),也为昏迷患者预后的准确评估和治疗奠定了基础。

随着神经科学及研究技术的快速发展,人们将对脑网络结构的认识逐渐加深。有理由相信,借助脑成像及脑电生理技术的发展、意识恢复生物学标志物的发现、促醒治疗技术和评价标准的规范和统一,未来将使更多的颅脑创伤昏迷患者收益。

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多学科(MDT)讨论

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高颈段脊髓电刺激(SCS)促醒术

 

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