2018年4月23日 星期一
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国内外社区发展掠影

   国内:
                 北京市社区卫生服务迈向新纪元
   《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》和《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》出台几年来,北京市结合首都的政治、经济、文化等多方面特点,积极探索创新,以社区卫生服务工作为切入点,加大卫生改革力度,初步建成了具有时代特征、首都特色、可持续发展的社区卫生服务体系。
   一、北京市社区卫生服务工作整体回顾
   (一)初级阶段:早在20世纪60年代初,医务人员就开始有意识地深入基层,如较早的便民出诊服务,建立家庭病床,组建医疗小分队下工厂、深入社区为群众解决医疗问题。
   (二)服务模式探索试点阶段:1988年随着城市初保工作的开展,社区卫生服务进入服务模式探索试点阶段,北京市各城区开始了不同程度、不同形式的社区卫生服服务尝试。
   (三)普及与规范管理阶段:1997年起,北京市政府把社区卫生服务工作列为"折子工程",作为与群众生活关系密切的一件重要实事来抓,社区卫生服务开始进入普及与规范管理阶段,初步形成了社区卫生服务蓬勃发展的健康态势。
   (四)全面发展阶段:2001年,以第四次"北京市社区卫生服务工作会议"为契机,迎来了全市社区卫生服务工作全面发展的新阶段。
   二、构建有首都特色、可持续发展的社区卫生服务体系
   北京市打破原有卫生机构的条块分割和隶属界限,合理利用卫生资源,优化结构,由部门所有制封闭式管理向开放式的全行业管理转变,调动国家、集体和社会共同办社区卫生服务的积极性。以区域卫生规划为原则,对社区内包括厂矿、高校、社会等所有医疗机构进行资源的整全。由原有的三级医疗服务转变为二级服务,一、二级医疗机构转型为社区卫生服务中心。
   北京市以街道办事处(乡镇政府)所辖区域为范围设置社区卫生服务中心,每个社区卫生服务中心与一家大型综合医疗机构建立定点协作关系。社区卫生服务中心服务区域过大的,按1.5-2万服务人口设置社区卫生服务站,社区卫生服务站可由社区卫生服务中心下设或由其它基层医疗机构设置.社区卫生服务站接受社区卫生服务中心的统一管理。北京市已初步建成了以社区卫生服务中心(站)为主体,其它基层医疗康复机构为补充,上级医疗卫生机构为技术支持,条块结合,以块为主,使预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育等各项基本卫生服务逐步得到有机融合的、新型的卫生服务体系。
   目前,北京市10个城区的112家一、二级医院已全部成功转型为社区卫生服务中心,并根据城市区域卫生规划,下设352家社区服务站。在一些条件适宜的郊区县也开始尝试将原村卫生室转建为社区卫生服务站,有107农村社区卫生服务站已初规模。
   三、强化政府职能,部门积极配合,将"民心工程"抓紧、抓实
   在北京市委、市政府的领导和有关部门的大力支持和积极配合下,结合实际情况,提出了"政府领导、部门配合、街道负责、卫生实施、社会参与、群众支持"的社区卫生服务新思路。北京市政府一直将社区卫生服务工作,作首都百姓办实事的"德政工程"、"民心工程"。市政府自1998年起连续4年主持召开了"北京市社区卫生服务工作会议",并在财政上给予大力支持,仅1997年至2000年市政府连续4年投入专项资金1800多万元,用于全市社区卫生服务网点建设和全科医学人才的培训,有力地推动了社区卫生服务的发展。
   为了进一步推动社区卫生服务的全面发展,市计划、财政、民政、建设等有关委、办、局通力协作,相继出台了一系列促进社区卫生服务发展的配套政策,如:《关于加快北京市社区卫生服务中心(站)设置的指导意见》、《关于大型综合医院与社区卫生服务中心定点协作的指导意见》、《关于下发北京市社区基本卫生服务项目及基本用药目录的通知》、《关于下发社区卫生服务示范社区标准的通知》、《关于实行社区卫生服务医护人员岗位管理的意见》、《关于北京市全科医学培训工程的实施意见》、《关于社区卫生服务站做好计划生育指导服务的通知》等。为了规范公费医疗、大病医疗保险社区卫生服务的管理,为实施基本医疗保险做准备,市卫生局、劳动和社会保障局、财政局还联合出台了《北京市社区卫生服务公费医疗、劳保医疗报销办法的暂行规定》和《关于公费医疗、大病医疗保险社区卫生服务管理有关问题的通知》,为进一步规范社区卫生服务管理、深化城镇医药卫生体制改革奠定了基础。
   四、加强内涵建设,提高社区卫生服务队伍综合素质
   北京市早在1988年就成立了全科医学会,以此作为发展社区卫生服务的学术牵头组织,召开了多次学术会议,就业务建设、从才培养等系列问题,进行了广泛的研讨和国内外学术交流,达到了自我提高和完善的目的。原首都医学院(现首都医科大学)于1989年成立了全科医师培训中心,采取办班、轮训、带教等多种方式,对从事社区卫生服务的医务人员进行非学历在职教育,全力提高社区卫生服务人员的业务素质和服务技能。
   为了使社区卫生服务队伍建设在已取得成绩的基础上有一个质的飞跃,1999年,北京市根据首都实际,提出了"百、千、万"全科医学人才培训计划,即:培养100名中青年全科医师骨干及百名社区卫生服务管理干部、认定1000名全科医师执业上岗服务资格、完成1000名在职人员大专以上学历教育和1万名以上社区卫生服务人员全科医学转岗培训。同年,"百、千、万"全科医学培训工程在我市各级社区卫生服务组织中全面启动,为此我们专门成立了由市卫生局、财政局、首都医科大学、原北京市医科大学、协和医科大学、中国预防医学科学院、区县卫生局组成的人事科医学培训工程领导小组,下设全科医学培训工程办公室,负责培训工程的具体实施,并建立了由医科大学、三级综合医院和专科医院共同参与的全科医学培训基地13个;聘任了39位医学界的专家作为全科医学培训工程顾问,组织编写了《全科医师培训大纲》、《全科医师实用手册》、《全科医师培训习题集》、《社区护士培训大纲》、《社区护士培训教程》等专用教材。
   五、树精品意识,塑良好形象
   (一)树精品意识,塑良好形象:市卫生局设计了北京市社区卫生服务和专用标志,统一印制了社区卫生服务人员胸卡,为社区卫生服务中心(站)安装了社区卫生服务标志灯箱、标牌,配备了健康教育宣传栏,并定期以文字、图片等形式对广大居民进行健康知识宣教。
   (二)公开社会承诺,接受群众监督:2000年10月北京市卫生局向社会公开承诺5类15项服务措施,主动接受广大人民群众的监督。"服务承诺"包括:一"公开",二"提供",三"优先",四"免费",五"实行"。即:公开收费标准;提供一条服务热线,提供一张健康服务卡;对残疾人及老年人优先就诊、优先出诊、优先建立健康档案;免费为65岁以上老年人建立健康档案,免费测量血压、免费提供健康教育处方、免费举办健康知识讲座;实行全天候服务、提供连续性服务,实行社医生负责制、提供合同医疗保健服务,实行首诊负责制、开通绿色通道、为疑难病症患者提供转诊服务,实行老年人、妇女、儿童保健服务,实行慢性病(高血压、心脑血管病、糖尿病、肿瘤)干预管理服务。
   (三)推行行业规范化服务,首都精神文明建设"火"社区:结合北京?quot;千万市民齐参与,争做文明北京人"活动,在社区卫生服务组织中开展了以创造优美环境、优良秩序、优质服务为主要组织内容的塑首都社区卫生服务形象工程,坚持把社会效益放在首位,坚持为人民健康服务,为社会主义现代化建设服务的卫生工作方针和根本宗旨,充分体现了"亲情、友情、医患情"。我市社区卫生服务的群众满意率达到了99%,全部达到首都卫生系统创建文明行业规范化服务的标准,在群众中树立了良好形象。
   六、以健康为中心,以需求为导向,构建首都社区卫生服务新蓝图
   (一) 加强社区健康促进工作,做人民健康的"守门人"
   北京市在社区健康促进工作中做了很多有益的探索,如广泛开展冠心病、脑卒中、糖尿病和肿瘤等慢性病防治管理工作;与原国家科委在西城区开?quot;社区卫生与健康促进示范工程";与加拿大国际发展研究都已初步获得成效。2000年,还在全市范围内开展了争创社区卫生服务示范社区活动,以此进一步加快社区卫生服务健康促进工作的进程。
   1、健康档案走近平常百姓:社区卫生服务工作者从居民健康入手,为其建立个人或家庭档案,有针对性地对社区居民的健康问题进行行为干预,改变其生存环境,提高生质量。
   2、健康教育融入社区卫生服务每一天:各级社区卫生服务组织将健康教育作为社区卫生服务的重要内容,将健康行为干预融入到日常工作之中,利用社区卫生服务中心(站)等适宜场所,开展了科普讲座、咨询答疑、印发宣传材料、开设健康教育课等多种形式的健康教育。
   3、健康行为处方成为社区卫生服务的亮点:北京市组织有关专家研究编撰了《健康教育与行为指导处方集》,以此达到通过健康教育处方沟通医患关系,共同防治疾病,提高社区居民的健康水平的目的。健康教育处方是医药卫生知识与技能在"知"、"信"、"行"方面对个体或群体的重要体现。
   (二)转变医学服务模式,探索社区慢性病防治可持续发展之路
   1、在社区推广了高血?quot;医患合作"管理模式,实施健康教育非药物干预(改变不良生活方式)和药物干预(合理规范用药)相结合的综合措施。由市卫生局组织印刷了"社区高血压病人管理手册"10万份,通过社区卫生服务免费发放到百姓手中,社区医生与高血压患者共同监测血压控制情况,通过运动、饮食、药物等多方面共同努力,血压情况得到了有效控制,参与此项活动的高血压患者治疗率达90%,控制达到58%。
   2、为提高居民自我保健意识,架起政府与人民之间的奔向21世纪的健康之桥1999年,北京市卫生局与《北京晚报》共同编写了《北京人奔向2000年健康自助卡》,印制了20多万册,免费发放至广大居民手中,并为社区中持有"健康自助卡"的居民提供在社区卫生服务站就诊免收诊疗费、免费提供健康咨询指导;免费提供血压、身高、体重等项目检查;优惠建立健康档案,优惠化验等服务。
   3、探索出一条指导居民合理膳食、适量运动,以形成健康生活方式的"运动、饮食、平衡"促进健康的系列措施。市卫生局在海淀区羊坊店社区卫生服务中心率先开展了试点,社区居民在社区医生的细心指导下,通过自己控制饮食摄入,合理运动,配合药物治疗,高血压和糖尿病的病情均有不同程度的好转,收到了很好的社会效益和经济效益。
   (二) 积极开展老年人健康保护服务,努力提高老年人健康质量及生活质量。
   社区卫生服务中心(站)抽调大批医生主动登门为社区中65岁以上老年人免费建立健康档案,仅2000年一年中就有172561位老人享受了此项服务。到2001年、2003年和2005年建档率分别达到60%、90%和 95%。在社区中还积极开展为老年人医疗服务的家庭病床和家庭生活护理,并实行"优先(优先就诊、优先出诊、优先建立家庭病床)的服务。
   为了做好老年人口的医疗保健工作,北京市将在近几年内建立起老年人的健康服务体系。2001年,每个城近郊区都有要适度调整卫生资源,将一所基层医院转建为老年病院、老年护理院或老年保健院,为老年人建立家庭医疗与急救呼叫系统的服务网络。2002年以前,建成以北京老年病防治研究所为技术指导中心、以北京老年病院和各区(县)老年医疗、护理、保健服务网。到目前为止,已有一些基层医院走在全市的前列,做出了有益的尝试。


               上海"建设社区卫生服务中心"实事工程
   上海市政府将"建设社区卫生服务中心"列为2000年实事工程项目之一,具有十分重要的意义。这是上海市贯彻落实《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》和《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》两个文件的有力举措。地段医院转换成社区卫生服务中心,不是简单的名称变更,而是医院卫生体制改革的进一步深化,具有丰富的内涵。通过完善服务体系、调整机构功能,落实社区卫生服务中心预防保健、基本医疗的职责任务,更好地适应医疗保险制度的改革。因此这项实事工作既是一项民心工程,又是一项改革工程。按照实事工程目标任务,2000年全市建成20个示范性社区卫生服务中心,地段医院全部转换成社区卫生服务中心,总投资16440万元。经市政府重大工程建设办公室(以下简称重大办)与市卫生局从2000年11月14日开始,共同组织对这项工程进行历时14天的现场验收,达到了预期目标,也取得了良好的成绩。
   一、落实市市政府实事"实事实办"
   (一)实事工程建设概况
   1、示范性社区卫生服务中心建设情况
   示范中心的建设有硬件和软件两方面的建设任务。已建成的20所示范性社区卫生服务中心,都较好地完成了这两方面的建设任务。在硬件方面,示范中心现都已达到建设标准的要求,有比较完善的设备设施:他们都有全市统一的"社区卫生服务标识";设置醒目的科室分布图或路标;增设了比较宽敞的康复锻炼室、健康教育室和信息管理室;各个管理和业务部门都配置了与功能相适应的设施;中心整体环境保持简洁明快;候诊厅、门诊输液室、病房病床和绿化环境都分别达到了规定的面积要求;门诊大厅实行开放式窗口服务并设立预检问讯台和触摸式查询电脑;输液室安装空调、部分病室设置室内卫生沐浴设备;病房走廊安装扶手、铺设无障碍通道;病房床旁和厕所都设置警铃并保持24小时畅通。在软件方面,示范中心实现了管理体制、运行机制的改造,规范了服务内容。他们都已建立起"政府领导、部门配合、街道负责、居委参与、卫生部门初稿和管理"的管理体制;按照市卫生局制订的有关文件规范服务内容,由单一和医疗向保健、康复转化,深入社区居民提供预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导"六位一体"的综合卫生服务;通过加强预防保健突出综合防治,调整科室设置只设一级大科,调整人员结构培养全科医学人才,高速设点布局规范服务内容,引进竞争机制改革分配制度,健全规章制度适应社区服务,进一步完善了内部运行机制。
   2、一般性社区卫生服务中心建设情况
   一般的中心数量较多,共78所。对一般中心2000年末提硬件要求,只要求完成软件建设。因此,一般中心虽然在硬件方面不如示范中心,在软件方面与示范中心并无原则的不同,各单位也基本达到了规定的要求。其中条件较好的一些单位,主动参照示范中心标准进行了建设,其中部分项目已达到了示范中心的水平。
   (二)实事工程组织工作
   1、完成准备工作
   (1)认真选点:市卫生局谨慎选定"示范中心"名单。在各区县推荐的基础上,市卫生局展开调查研究,对19个区县推荐的34个单位逐个进行现场勘察并反复衡量和比较,选择其中基础较好、条件比较成熟的单位作为示范中心建设单位。
   (2)制订计划:市卫生局制订了《落实2000年市府实事工作计划》,以文件形式下发各区县。明确实事工程的主要目标是为社区居民提供"优质、价廉、方便"的"六位一体"综合卫生服务;服务形式由院内为主转向社区、家庭。要求明确落实职责任务、制订建设标准、突出工作重点、加强质量管理、进行分类指导等措施,按规定的时间进度完成实事建设任务。
   (3)设定标准:为规范各单位的建设,市卫生局在专题调研的基础上,与基建专家协作,制订并下发了《上海市示范性社区卫生服务点基本标准》,使各单位的建设有了具体的目标方向。
   2、开展部门协调
   (1)确定示范中心单位:根据市政府领导"不能增加"、不搞平均分配",要选择条件成熟的单位"等指示,市卫生局一方面进行调查研究,掌握第一手资料;同时在各区县开展协调工作,充分宣传领导有关指示的正确性和重要意义,共同分析申报单位的具体情况。既维护了各区县、各单位的积极性,又比较妥善和准确地确定了建设单位。
   (2)争取相关部门支持:建设社区卫生服务中心需要经费,开展社区卫生服务需要政策支持。为此,市卫生局同财政、医保、计划、物价等部门广泛协商。在矛盾中寻找"共同点",在分歧中寻找"结合点"。对发展社区卫生服务的大方向形成共识,相关部门都为落实市政府实事工程提供了最大限度的支持和帮助。这对各建设单位更是极大的鼓舞和促进,进一步增强了完成实事工程、建设社区卫生服务中心的信心和决心。
   (3)解决工程重大问题:一些事关重大,又涉及到其他部门的事,建设单位难以自行解决。为保证实事工程顺利进行,市卫生局主动与区县卫生局合作,在有关部门之间进行协调,不得已时还邀请市政府重大办现场督办、请区县政府领导支持,共同协调、解决落实实事工程中有些单位进度滞后、经费不到位等影响全局的重大问题。
   3、实施质控措施
   (1)建立质控队伍:市卫生局确定基层卫生处为职能处室,要求各区县指定"联络员"督促和检查工程进度和质量。基层卫生处制订了联络员的工作和会议制度,形成一支覆盖全市的质控队伍,落实质控措施。(2)进行现场指导:市政府重大办十分关心"建设社区卫生服务中心"实事工程的进展情况,曾多次与市卫生局共同到现场督办。市卫生局领导也多次进行现场检查,并4次召集会议进行指导。基层卫生处组织专职干部30多次、百余人次到建设单位现场,及时发现和纠正建设中配件与软件、医疗与防保、开展与实效等方面的偏差或疏漏;对如何抓建设重点、如何正确理解建设标准等进行面对面的指导。(3)制订相关文件:主要在《上海市城市社区卫生服务主要工作内容》、《关于统一使用"上海市居民健康档案"的通知》、《上海市居民健康档案管理办法(试行)》、《关于规范社区预防保健经费定额补助范围和内容的意见》、《上海市社区卫生服务中心开展"户籍制家庭预防保健服务"的实施意见》等。这些文件都突出强调预防保健工作是向社区卫生服务中心转换的真正体现,是社区卫生服务中心的主要工作方向。
   4、组织现场验收(1)做好验收准备:市政府重大办和市卫生局共同组建了验收的领导班子。以基层卫生处为主,邀请重大办及市卫生局相关处室参加,组建了两个验收工作小组。工作小组制订了验收项目、确定验收程序和规则,经领导小组审核后,在验收开始前下发到各区县。(2)确定验收标准:根据《关于发展上海城市社区卫生服务的若干意见》和各项要求,结合市卫生局制订的示范性社区卫生服务中心和服务点建设标准中的各项指标,将包括硬件、软件都在内的全部检查项目,按完成的程度分出:优(90分以上)、良(75-90分)、中(60-74分),差(59分以下)四个分级。示范性社区卫生服务中心以各项目得分都在75分以上为验收合格,一般性社区卫生服务中心以60分为合格。(3)完成现场验收:这次验收工作采用区县自查、市级复核的验收方法。在区县对辖区内所有建设单位进行自查合格的基础上,市验收工作小组对示范性社区卫生服务中心全部复核验收;对一般性社区卫生服务中心按一定比例、采取"双盲随机抽样"的方法,临场确定验收单位进行现场验收。经市验收工作小组验收各单位都合格,区县自查合格的结果予以认可。
   二、完成市政府实事"取得成效"
   (一) 基本功能得到转换
   (1)管理体制基本形成:各区政府普遍成立了社区卫生工作的领导组织,有计划、有制度,切实实行对这项工作的领导;街道办事处也成立了相应的领导组织,同样制订计划、建立制度,负责这项工作的开展;各区政府制订了开展社区卫生服务的规划或计划;多数街道办事处已把社区卫生服务作为社区建设和重要组成部分,开始积极支持这项工作,特别是示范中心所在的街道办事处,已有了相当程度的主动性和创造性,认真策划并帮助解决开展社区卫生服务中的一些具体困难。在街道办事处的带动下,大多数居委会也能积极参与和配合。《关于发展上海城市社区卫生服务的若干意见》中提出的"区县政府领导、各部门协同、街道办事处负责、居委会参与、卫生部门实行行业管理"的社区卫生服务管理体制已基本形成。
   (2)运行机制初步建立:各中心对工作的重点、人员的安排、人才培养方向等都重新进行了调整,突出了"防治结合"和"综合服务";通过实行"病人选医生"制度,改善医患关系,引进内部竞争机制,加大分配制度改革力度,促使医护人员提高服务效率和质量。新的运行机制的建立,使社区卫生服务中心的业务运作有了方向,进入规范的轨道,为进一步的完善奠定了基础。
   (3)服务内容得到落实:社区卫生服务中心的服务,已从原来医疗、防保工作的分离状态,开始转到防治结合、以防为主;从以医疗为主线,转变为"六位一体"的综合服务;从对单个病人的诊疗转到对群体健康的保障。在社区范围内,以控制季节性、流行性疾病为主的常见病多发病,监控老年慢性疾病,满足社区居民基本医疗需求,提高居民健康水平和生活质量为主要目标任务,遍布全市的基层卫生服务网络已在本市初步形成。
   (二)服务条件明显改善
   (1)门诊和病房:完成实事工程建设后的社区卫生服务中心,门诊、语词都大大改观,基本与当前居民的居住条件相匹配,建成符合功能特点、有足够的设施设备又相当舒适的环境;触摸式电脑和电子显示屏幕等过去大医院也不一定有的设施,更使社区居民感到耳目一新。一般性社区卫生服务中心也尽可能地扩大门诊大厅的面积和候诊条件,完善病房的设施设备,添置各种适应老年人需要的扶助和应急救装置,基本符合功能和服务的需要,一改过去狭小、拥挤、简陋的旧貌。
   (2)防保和康复:计划免疫室、健康教育室、康复治疗室都属于必备场地,要求有足够的面积、适宜的环境并设置必要的器材设备。落实市政府实事工程,各中心将此作为重点建设项目,开展这些服务项目的场地已不?quot;因陋就简"。
   (3)信息和档案:历年来,社区卫生服务中心已为老年人建立起健康档案,建档比例普遍达到94%以上。但因场地和设备条件限制,真正能够做到妥善保管、动态管理、指导实践的为数不多。考虑到这是社区卫生服务工作的基础,在落实实事工程时,特别强调社区卫生服务中心要建立"信息管理室",并添置电脑、应用软件等有关的设施。在充分理解意义的前提下,社区卫生服务中心克服困难、积极响应,普遍完成了这些设施,并立即进入工作状态。
   (三)思想观念有了转变
   今年建设社区卫生服务中心实事工程,使"社区卫生服务"不再仅仅停留在理论上或只是试点内容,而是相当普遍地成为可见、可及的实物。通过实践,社区卫生服务中心的领导和广大医务人员对这项工作加深了理解,思想观念有了很大的转变:医疗服务向"六位一体"发展成为努力方向;科室设置中设立"一级大科"成为自觉行动;"走出院门"变被动服务为主动服务;社区卫生服务得到相关部门支持、配合是重要条件。
   (四)社区居民给予好评
   对建成后社区卫生服务中心的良好就诊环境,社区居民给予好评,但也有一些老年人产生了"我的经济能力能不能承担得起"的担忧。事实证明,社区卫生服务坚持"质优、廉便"的服务宗旨不因投资建设而重居民的负担,深受广大居民的欢迎,建设工程同样也获得广大医护人员的欢迎。工作条件的改善,工作方向的确立,工作内容的明确,有力地促进医护人员提高工作积极性的增强工作责任心。

              河北省各市、地社区卫生服务发展概况
                   石家庄市桥西区

   自1997年以来,桥西区认真贯彻《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》,在省、市卫生行政部门及区政府的领导下,大力开展了社区卫生服务工作,并取得了良好效果。
   一、抓宣传教育,增强社区卫生服务意识
   开展社区卫生服务,需要医护人员的参与,也需要广大群众的理解和支持。为此,采取多种形式动员医务人员深入到社区,为居民的健康服务。在居民中通过发放宣传材料、刊登宣传栏、开展义诊活动、登门走访等形式,提高他们的健康意识,引导他们自愿接受社区卫生服务。
   二、强化"一流"思想,加快建立社区卫生服务站进程
本着高标准、严要求的精神,充分调动区医院、各卫生院、职工医院等社会各方面和积极性,在"三统一"(统一服务站的规划布局、统一服务站的标准、统一服务站的服务功能)的前提下积极建站,其中甲级站达到74%,人口覆盖率达到100%。
   三、以满足群众健康需要为前提,提供优质服务
   社区卫生服务站建成后,开展了预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育?quot;六位一体"的综合性卫生服务。为13.8万人建立了健康档案,为群众提供健康咨询1.2万人次,为1.3万名中小学生进行了牙病普查,抢救危重病人86次,将690名高血压、糖尿病患者确定为重点服务对象。广大群众普遍认为,建立社区卫生服务站,是政府为降价办的一件好事、实事。

                      唐山市
   震后的新唐山,以百折不挠的抗震精神和繁荣、美好的现代化城市屹立在冀东大地。全市现辖3市、7县、5区和2个农场,总面积13472平方公里,人口690万。其中城区的路南、路北、新区、开平和古冶5个区人口为110万。
   唐山市卫生事业坚持新时期卫生工作方针,以"人人享有卫生保健"为目标,大力发展社区卫生服务。1998年唐山市被河北省定为社区卫生服务试点市,市政府当年批转了市卫生局《关于发展城市社区卫生服务的实施意见》,在各级政府的重视、支持下,市、区普遍成立了领导组织,设立了专门办事机构。并把开展社区卫生服务作为市政府为群众办22件实事之一的"德政、民心"工程,纳入市级目标考核,成为各级政府的重要议事日程。2000年4月,市卫生局等11局委办联合下发《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》,逐步完善了配套政策。
   为保证社区卫生服务的顺利开展,唐山市卫生局强化了宏观调控和内涵建设,相继制定了《1998-2001年唐山市社区卫生服务发展计划》、《唐山市社区卫生服务管理办法》、《唐山市社区卫生服务机构设置规划》和《唐山市社区卫生服务质量考核标准及评价方法》等相关文件。在市卫生局的统一规划下,各级卫生行政部门坚持分有制为主导,以基层医疗机构为主体,因地制宜,合理配置社区内部卫生资源、引导卫生院整体转型,在发展中完善,在完善中发展,努力提高社区卫生服务的可及性。目前,市内5区已建立社区卫生服务中心33个,社区卫生服务站44个,有卫生技术人员455人,覆盖人口67万,占城区人口的60%。
   社区卫生服务的内涵不断拓展。从居民健康调查入手,医疗起步,经家庭为单位建立了个人、家庭档案,实行?quot;两册三卡"(居民健康档案册、家庭保健服务册、0-7岁儿童保健卡、60岁以上老人保健卡、5种慢病防治卡),进行全程健康管理。服务内容已拓展到健康教育、慢病防治、家庭病床、心理咨询等。实行了全科医疗、全程负责和全日服务。逐步达到了服务内容的综合性、服务方式的连续性和服务关系的稳定性。实践表明,以舆论宣传和健康教育与促进为先导,在较高的起点上启动和发展社区卫生服务,对于方便群众就医,减轻居民经济负担,改善社区居民的卫生条件发挥了重要作用,受到群众欢迎。

                      保定市
   保定市是历史文化名城,辖22个县,3个区和一个高新技术区。市区内有城市人口70万,辖16个街道办事处,273个居委会,14个乡镇。目前,建有社区服务中心和站共46个。
从1992年起,保定市创立了"双向管理,相互融汇"的适合中国国情的社区卫生服务模式,1995年通过软科研鉴定,被收入《中国卫生年鉴》;近年来,保定市相继被河北省卫生厅定为社区卫生服务试点市,被世界组织和全国爱卫会定为中国"健康城市"工作试点市;被世界卫生组织神户中心国际合作部定为"城市与健康"研究项目试点市。最近又被卫生部国际交流中心、卫生部基层卫生与妇幼保健司定?quot;共筑新世纪健康长城"社区健康教育与健康促进活动的5个城市之一。
2  000年11月15日,李岚清副总理在卫生部部长张文康以及国家计委、财政部、劳动保障部等有关领导的陪同下视察了保定市社区卫生服务工作,并亲切会见了社区卫生服务工作的一线人员,详细询问了涉及社区卫生服务的一些关键问题:与居委会的关系、纳入医保、收入、计划生育进社区等问题。市卫生局王世奎局长、杨瑛副局长当场一一解答,李副总理高兴地点头说好。
   保定市的社区卫生服务工作能够取得一定成效,主要是着力于解决四个难点:
   1、双向转诊:保定市大部分中心和站是由所在区域二级医院派出的,中心和站有疑难病症患者,即由上级医院接走,病情好转又及时转回中心和站。其他厂企单位的中心和站全部与所在地医院鉴定了双向转诊合同,承担双向转诊的医院在其全科门诊留有合同厂单位中心(站)医生的工作岗位,以利于他们及时接受新技术新方法,使社区居民更好地得到医疗保健服务。
   2、医疗保险:保定市卫生局、劳动保障局联合发文、已把社区卫生服务纳入职工基本医疗保险。居民可随意选择社区卫生服务中心和站。因为保定市的社区卫生服务中心和站全部由市卫生局统一布局、统一审批、统一发证,实行属地管理,很好地杜绝了门诊搬家和第二轮乱办医现象。
   3、充分发挥了街道办事处和居委会作用:1992年起,保定市创建的"双向管理、相互融汇"的社区卫生服务模式,把行政和业务紧密联系在一起,社区卫生服务也得到了办事处、居委会的大力支持,使形成融汇点的中心和站工作比较顺利,无论是走家串户,还是上站体检或房屋租赁,都得到了他们的有力援助。
   4、计划生育服务行之有效的纳入了社区:经过与计生委联系协商,在社区卫生服务中心和站,设立了计生用品专柜,负责计生咨询和药具使用、发放,特别是把这项任务放在防保科,结合实际情况及时指导、发放避孕用品,有效地防止了再妊娠对妇女的危害和超生现象。

港、澳地区
   香港卫生服务发展的启示
   香港的健康指标一直位居世界各国或地区的前列,1999年全港的婴儿死亡率为3.2%,孕产妇死亡率为1.9/10万,平均期望寿命则高达男77.2岁、女82.6岁。这些国际常用的健康指标说明,香港居民的整体健康状况良好,环境改善、营养状况改善,极大地改善了香港居民健康状况,然而,作为影响居民健康状况的重要因素的医疗卫生服务体系特别是社区卫生服务系统又是如何发展并保障香港居民健康的呢?
   二战结束后,香港居民普遍存在营养不良倾向,这给香港的环境、居民饮水、卫生设施等各方面形成巨大的压力,传染病防治任务异常繁重、居民看病难问题也非常突出,为解燃眉之急,政府发挥了志愿及慈善机构的医院和诊所的作用,提供市民急需的医疗服务。20世纪60年代,香港进入一个重要的发展阶段,政府制定了为香港市民提供高度资助或免费的医疗卫生服务的卫生政策,并根据这一政策兴建了一大批医院及社区健康中心(诊所)。到1972年,香港的医院病床数已经达到每千人口4.25张,实现了按照每10万人口设立一所社区健康中心(诊所)。1974年,香港政府又一次检讨卫生服务政策,发表了《进一步发展香港医疗卫生服务》的白皮书,在强化原有政策的基础上,提出了政府要维持的扩充预防及公共卫生服务的措施。这些措施既保证了医疗卫生服务设施与人口步快速增长,也保证了居民健康水平随经济和社会发展同步提高。到80年代末期,病床数已经增加到每千人口4.35张,社区健康中心数也增加到54所,主要健康指标已经稳居于世界前列。从60年代开始发展起来的卫生服务体系,由于受到政府财政的充分资助,香港居民几乎可以免费获得所需服务,因此其公平性受到广泛的称赞。但从80年代初期开始,公立医院越来越拥护,专科及社区健康中心的门诊排队问题日益严重,卫生服务系统的效率开始受到质疑:香港高度公平的卫生服务体系能否保持高效率运行?香港政府也意识到单靠扩大服务设施并不能解决所有问题。1985年,香港政府聘请的顾问公司建议成立非政府行政机关性质的医院管理局,以统筹政府医院管理事务。1987年香港政府决定成立香港医院管理局,1990年《医院管理局条件》通过后,于同年12月该机构从香港医务卫生署剥离,正式宣告成立,按管所有政府医院。之后又有其他医院包括私立医院加入,医院管理局实际上成为管理全部医院的机构。另一方面,公共卫生和疾病预防等事务与医院管理分离后,这一部分职能继续由作为政府行政部门的卫生署承担。卫生署是执行香港政府卫生福利局制订的卫生服务总体政策的政府机构,它通过其所属的各机构提供全港的公共卫生和预防保健服务,其中以社区为基础的(同前述的社区健康中心)母婴健康院为孕妇和5岁以下儿童提供高素质的服务,形成服务网络,最具有特色。
   医院管理局设立后,由于统筹了全港医院的服务和资金,其提高医院运行效率的作用是显而易见的,但它也将医疗与公共卫生及疾病预防之间的鸿沟明示出来。早在医院管理局成立前,医务发展咨询委员会曾就基层卫生服务进行了检讨,1990年该委员会提交给政府的报告指出:公立医院体系的发展,使人们更清晰地看到基层卫生服务的重要性以及改善基层卫生服务的必要性。以医院为本提供卫生服务的方法,并不符合社会的最佳利益。香港的卫生服务体系,无论是在资源分配还是出发点方面,都出现不平等现象:卫生服务着重点治疗病人提供大量的设施,非常偏重于医院服务,建议政府应发展全面的基层卫生服务,并确立它与医院和专科两种服务的相互关系。此后,一些加强基层卫生服务的措施被引入香港的卫生服务体系,如香港医院管理局提出了医院服务面向社区,建立服务无缝流程的理念;香港家庭医学专科学院建立;香港全科医学培训中心组建;部分社区健康中心增加了外展队伍……
   然而,这些改革措施并没有从根本上弥合以医院为中心的服务与基层卫生服务的分裂给居民全程、整体健康需求造成的鸿沟,加上回归前夕香港面临特殊社会条件,特别是殖民政府是否存在实施长期改革措施的决心和力度等复杂因素的影响,在90年代中期,并没有如期出现卫生服务体系大的变革。但市民越来越期望获得更佳的医疗卫生服务,而医疗服务的成本却随着医疗技术特别是新技术设备的飞速发展而快速攀升,加上香港的人口结构变化特别是长期低出生率与低死亡率引起疾病谱变化,多种因素使政府财政预算对平衡医院服务消耗、满足居民对健康服务多元化的需要之间的矛盾日益显露出来。    1997年香港回归祖国后不久,香港特区政府委托美国哈佛大学专家组对卫生服务体系进行了全面的评估,哈佛报告对香港卫生服务体系的长期发展提出警告:香港的卫生服务体系(医疗与预防,医院服务与社区卫生服务等)已过度分隔,这威胁着整个体系的稳定性、公平性,影响了香港卫生服务体系的运行效率。该小组还预期,按照目前卫生总费用的增长速度,香港卫生总费用将由1997年占GDP的2.5%增长到2016年的3.4-4.0%,或者说达到年度财政预算的20-23%,这将是香港社会无法承受的。到2000年下半年,经济生新步入下增长轨道,香港逐步从亚洲金融风暴中恢复过来,香港政府提出了关于香港医疗卫生服务体系、服务质量和财政融资机制等方面的全面改革咨询文件,供公众咨询、提出修订意见,新的一轮卫生服务改革将进行。
   近几十年来香港卫生服务发展的阶段性是非常明显的。首先是第二次世界大战后数十年,针对在经济恢复期资源匮乏导致的主要健康问题,重点解决看病难、住院难以及防治传染性疾病的需要而采取兴建医院和社区健康中心,提供以医院及专科服务为主的服务,成效显著,使香港居民的卫生服务水平迅速达到国际先进水平,政府虽提供几乎免费的服务,但财政负担非常轻松,创造了高度公平、高成本效益和高效率的奇迹。其次,进入二十世纪八十年代后,香港经济已经高度发达,增长速度开始减慢,人口老龄化和慢性非传染性疾病成为主要卫生问题,卫生服务成本大幅上升,继续以医院为中心提供服务的模式,有识之士对这种模式下的卫生服务体系的效率更是提出质疑,对社会长期支付能力也提出了警告。
   香港的卫生政策从根本上保障了卫生资源分配的公平性,无论任何时间,香港任何居民,不论其贫富,都可以免费享受任何公立医院机构提供的服务,并且任何居民最多步行半小时就可以到达就近的医疗机构。这一令人羡慕的成果主要得益于香港政府自20世纪60年代(这时香港的经济实力还相当差)就采取了近乎免费的卫生服务政策和良好的区域卫生规划:大致为每百万人口设立了一所大型医院,每十万人口设立一所社区健康中心。从国际比较来看,香港的卫生服务体系的成本效益是相当不错的,1997年卫生服务总费用占GDP的比例在4.8%以内,比日本(7.2%)、澳大利亚(8.4%)、美国(13.9%)、加拿大(9.2%)均低。
   香港对卫生服务体系的评价会定期进行,并且比较客观公正,有时还会请外国顾问公司或大学进行独立评评估,讨教改进建议,同时也会征询居民意见,不失时机地、有理性地执行改革措施,使香港的卫生服务体系始终保持了高效低耗、高度公平等优良特性。
   香港的卫生服务体系有其许多优点,如二级功能架构就是其中之一。从整体上看,香港的卫生服务体系可以分为医疗和预防保健两个层级,而医疗又有非常明显的区域性医疗中心和社区卫生的二级架构:政府的社区健康中心和私人诊所提供了绝大多数的门诊服务和极小量的住院服务,而区域性医疗中心则提供了超过90%以上的住院服务和经各社区卫生机构转诊来的专科服务。虽然社区层次发展或能相对滞后,但这种构架间的分工协作关系始终很明确。这是香港卫生服务系统能够高效地保障全港居民健康水平能随社会经济发展的重要基石。

澳门的社区卫生服务
   澳门特别行政区面积23.8平方公里,人口43.75万,政府的卫生总支出占当地国内生产总值2.75%,卫生局负责全澳卫生行政。
   澳门卫生服务体系由社区和医院两个层面、公立与民办两个部分组成。社区层面包括7年公立卫生中心、2个服务站及相当数量的私立诊所和少量的社团慈善诊所;医院层面为2年综合医院,一所为公立,有433张病床,另一所由社会团体举办,有500张病床。政府没有1年公共卫生化验所,负责公共卫生检验和监测服务。
   澳门卫生服务体系的构成
   层面 公立机构 民办机构
   社区 卫生中心、服务站 私立诊所、社团办的诊所
   全澳门 综合医院、公共化验所 综合医院
   澳门的社区卫生服务始于1985年,此前没有系统的社区卫生服务。16年来,随着各卫生中心(站)的陆续组建,社区卫生服务由点到面逐步普及和深入。目前,卫生中心免费为全澳市民提供综合性的社区卫生服务,内容涉及健康教育、免疫接种、疾病筛查、儿童妇女老年保健、慢病管理、营养及运动指导、一般常见病和多发病诊疗及转诊、避孕指导、基本药物的提供等。以门诊为主要方式,辅以家庭服务。卫生中心一般内设儿童保健、妇女保健、成人保健、口腔保健等部门,分别提供相应的综合性预防、保健和医疗、护理服务。此外,还承担公共卫生监督和机动车驾照、就业体检。
   卫生中心工作人员包括全科专科医师(类似内地全科主治医师,有临床医学本科学历,获未分类医师资格,并经过3年的全科专科医师培训)、未分类医师(有临床医学本科学历,在医院及社区经过18个月全科医学实习,但尚未考取全科专科医师)、公共卫生专科医师(有临床医学本科学历,在医院及社区经过18个月的全科医学实习,并经为期3年的公共卫生专科医师培训)、口腔医师以及护士等,有的卫生中心有中医师。全科专科医师、未分类医师及护士人员具有相应的社区综合服务能力。卫生中心(站)的医护人员属政府公务员,由卫生局根据需要向社会招聘工资报酬较为优厚。
   私立诊所主要提供一般的通科或口腔、中医等专科门诊服务,较少开展预防保健工作,收费随行就市,执业经卫生局审批。
   社团诊所主要为特定人群提供一定的初级医疗和保健服务,价格优惠。如:行业工会举办的诊所主要面向特定行业的职工。
   综合医院全面提供临床专科服务。除急症外,到公立医院就医,需持有卫生中心(站)开具的转诊单,否同自费。公立医院接受转诊,向孕产妇、老人、儿童、中小学生、公务员、传染病患者、癌症及精神病患者、遭遇不幸的家庭、药物依赖者及囚犯提供免费医疗服务。民办医院提供公益性服务,政府也予以一定资助。目前,2所医院的病床使用率为75-90%左右。此外,公立医院还参与对社区的技术指导,如:制定社区预防保健技术指南和规范,培训、指导社区医护人员,并作为培训基地。

国外:
英国:

   是现代社区卫生服务的发源地。建立于1948年的国家卫生服务系统分医院服务和社区卫生服务两个层次,法律规定居民就近选择全科医生注册登记,并接受连续性服务。非急诊病人就医必须先找自己注册的全科医生,经全科医生转诊才能到医院接受治疗。全科医生一般通过社区卫生中心开展工作,社区卫生中心主要由全科医生、护士等人员。社区卫生服务规划(如机构设置和全科医生分布等)主要是通过规定全科医生的注册居民数量来实现的。全科医生与国家卫生主管部门是一种合同关系,他们的收入取决于注册居民的数量、工作年限和从事预防保健的工作量等。目前社区卫生服务改革内容主要包括:引进市场竞争机构制、强化经营策略、加强医院与社区卫生服务机构之间的相互联系等。
美国:
   社区卫生服务是多元经济体制下的产物,社区卫生服务遵从市场调节的原则。病人自由择医,家庭医生与居民之间相对稳定的关系主要是建立在相互信任的基础上。各种形式的健康保险的规定(如不需要住院治疗的病人必须回到社区或家庭)确立了社区卫生服务存在和发展的空间,使各种形式的社区卫生服务组织较好地体现了应有的功能。长期护理和家庭保健是美国社区卫生服务的主要内容。以健康维持组织(HMO)为代表的管理化保健不仅有利于社区卫生服务的发展,而且提高了社区卫生服务的计划性和系统性。
加拿大:
   主要有三种类型的社区卫生服务机构:私人开业的家庭医生诊所、政府开办的社区卫生服务中心和社区服务中心。国家健康保险人群覆盖率高、补偿范围宽,也有家庭医生首诊制度。
日本:
   面对人口高龄化,日本非常重视老年保健,提倡大为发展社区卫生服务。社区卫生服务机构和医院都可以开展社区卫生服务,病人自由择医。保险机构对社区卫生服务项目确定标准分值,根据服务提供者积累的分数给予补偿。日本注重实施专项保健计划推动社区卫生服务的发展,满足居民需求,如退休者保健计划等。

 

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