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李欧主任谈妇科微创手术
  
发布时间:2006-3-16    【字体:

  妇科微创手术一词是在妇科腔镜手术发展之后提出的,它的定义至今尚未明确。一般认为应包括妇科腹腔镜、妇科宫腔镜、妇科阴式手术、介入超声治疗和介入放射治疗等。而这些微创方法治疗的病种过去只能用开腹手术完成。这些微创手术治疗的结果等于或好于传统手术的方法。对病人机体的创伤与传统的方法相比统计学分析其差异有显著性。
  一、妇科腹腔镜
  什么是腹腔镜手术,电子摄像和显像技术的进步成果与外科手术的结合产生了妇科微创手术的主力---妇科腹腔镜手术,腹腔镜使医生的手不进入腹腔,而通过器械完成腹内手术。它把最先进的科学技术与现代医学结合起来,是传统手术技术与现代电子信息技术、光导工艺技术以及各种能量传导等结合的产物。它是医生视觉和手臂的延伸,它改变了医生的思维观念,技术路线和操作技巧,正逐步成为许多妇科手术治疗的新模式。腹腔镜手术应用广泛、技术发展迅速。有人甚至预言在二十一世纪最初的四分之一过去后,妇科的绝大多数手术可以通过内镜来完成。其问世被誉为妇科手术的革命。在发达国家,腹腔镜手术一般占到全部妇科手术的40-95%。它的微创表现在手术创伤小和全身应激反应轻,只有腹壁上几个小切口并有套管保护,术者的手不进入腹腔,在监视器下观察腹腔内病变,并通过进入腹腔的器械完成手术,可以减少脏器被膜的损伤和脏器功能的干扰。术后胃肠功能恢复快,腹内粘连少。手术时间短,病人恢复快。
  (一)腹腔镜一般性手术
  腹腔镜手术在以下几方面显示其优点,并得到确认和广泛应用:
  1、 妇科急腹症---可以及时诊断,及时处理,如宫外孕、黄体破裂、急性盆腔炎和盆腔脓肿以及卵巢囊肿扭转等。
  2、 妇科良性肿瘤---主要是卵巢单纯囊肿、良性成熟畸胎瘤、卵巢冠囊肿等。
  3、 子宫内膜异位症---腹腔镜是内异症诊断的金标准,是RAFS分期的依据,是最好的治疗途径。
  4、 慢性盆腔疼痛---这是由于多种原因造成的常见的症状,腹腔镜是明确诊断的最好的方法,而且通过镜下处理(如分离粘连、切除病变),80%可以缓解。
  5、 盆腔炎症性疾病---可阻止炎症进展,预防败血症及休克,减少盆腔粘连。
  6、 子宫切除----先前我们是通过开腹或经阴道施行,现在完全可由腹腔镜完成。
  7、 子宫肌瘤剔除---肌瘤剔除是保留生育功能的手术,若从腹腔镜进行,对其日后健康及分娩都将裨益(如可能再次手术或剖宫产等)
  8、 盆腔重建---腹腔镜手术改变了盆腔器官脱垂和压力性尿失禁的传统手术方式,可以在镜下施行Burch手术、宫骶韧带折叠缩短术、骶前阴道固定术等。
  (二)、腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤
  在腹腔镜手术发展的初期,一般认为这种手术只能治疗良性疾病,经过十多年的实践,腹腔镜外科医生的技术水平提高,经验日益丰富,再有腹腔镜超声刀使用和手助腹腔镜的问世用腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤疾病逐渐增多,但目前尚有异议,一般认为,Ⅰ期子宫内膜癌,若子宫切除后,需清扫盆腔淋巴结,则镜下施行此术,清扫简便而安全。对于子宫颈癌,可在镜下先做淋巴结切除,若冰冻切片阴性,再作保留子宫颈根治术,可以说是腹腔镜的巧用。腹腔镜对卵巢癌的诊断和初步临床分期已得到充分利用,先期化疗者亦应以次为依据,"二探"虽有局限性,但毕竟损伤小,而病人愿意接受。Ⅰ、Ⅱ期的卵巢癌可用腹腔镜手术,但对Ⅲ、Ⅳ期者勉强为之,则不值得提倡。
  (三)、腹腔镜手术的进展与未来
  由于腹腔镜手术的技术推广和应用拓展,以及现代科技的深入和促进,腹腔镜手术无论从器械革新和技术改进都有新的发展,微型腹腔镜、无气腹腔镜以及经阴道注水腹腔镜等,均出自微创、低干扰之目的。各种手术配件器具的精巧使外科医生更得心应手。由于计算机技术的发展,使图像的真实还原及器械的灵活可控,机械手下的腹腔镜已经诞生。为了克服镜下的"无触觉"缺陷,也有以手镜联合操作之创举,即以小切口进入一、二手指,在镜下辅助器械操作,使手术更灵活及可掌握。宽带高速网络的问世为腹腔镜手术提供更好的帮助,在有宽带高速网络的地方便可通过网络系统进行远程手术学术交流、远程手术会诊和进行远程手术。远程手术就是手术者在异地给病人做手术,已有的报告都是相隔几千里。1999年,意大利的Micali在罗马为美国巴尔的摩的病人作了腹腔镜精索静脉曲张结扎、肾切除、肾活检。2000年,Cheah在新加坡为美国巴尔的摩的病人作了腹腔镜胆囊切除术。2001年美国的Gagner在纽约为法国Strasbourg的病人作了腹腔镜胆囊切除手术。预计未来,高科技的发展将为腹腔镜手术插上了翅膀,使更多的病人得到世界上最优秀的专家、最好的治疗。
  二、宫腔镜手术
  什么是宫腔镜诊断及手术,宫腔镜诊断是将检查镜置入宫腔,医生通过目镜或监视器直接观察宫腔的形态,子宫内膜的变化,宫内节育器的位置,有无子宫肌瘤、内膜息肉、胎盘胎骨残留、子宫内膜癌等占位性病变,比B超和诊刮等间接和盲视的诊断方法准确、可靠,极少误诊或漏诊。宫腔镜手术是将手术宫腔镜置入宫腔,启动操作架上的高频电极,切除宫腔内的良性病变,其主要适应症有久治无效的异常子宫出血,子宫粘膜下肌瘤,内膜息肉,子宫中隔畸形,宫腔粘连积血,宫腔内异物等。手术全程只需10-20分钟。与传统的开腹手术相比,宫腔镜手术具有不开腹,不切开或切除子宫,创伤小、出血少,恢复快,近期并发症极少,远期不影响卵巢功能,无子女者可保留生育功能等特点,被誉为"避免破坏性的手术"和"保存生活质量的手术"。20世纪80年代初期宫腔镜诊断和宫腔镜手术等技术的应用,为临床开辟了一条经济、实用、简便的治疗宫腔内良性疾病的有效途径。即使对过去经盲目宫腔内操作不能充分治疗而需要子宫切除的出血性疾患,如今也能够在微创环境下得到有效治疗,在我国,近几年宫腔镜诊断和治疗的临床应用日益普及,基础研究不断深入,设备不断更新,新技术层出不穷,使宫腔镜技术得到更广泛的应用。在诊断宫腔内病变方面,宫腔镜检查正在逐渐替代盲目的诊断性刮宫,宫腔镜手术已成为功能性子宫出血的首选外科治疗。治疗子宫纵隔的标准术式和治疗子宫内膜息肉的金标准。大量的随访研究证实了宫腔镜电切术治疗宫腔内良性病变的有效性,内在创伤比值最小,被益为微创手术成功的典范。
  (一) 宫腔镜诊断
  微型器械与无创技术应用,使宫腔检查术由门诊走向流动手术车。为减少宫腔镜检查的侵入性,日本 Olympus公司继3mm光学试管、4.5mm外鞘的连续灌流宫腔镜检查后,又于2001年推出了1.9mm光学试管、3.0mm外鞘的微创诊断行宫强镜。器械的微型化带动了无创技术,尤其纤维宫腔镜更具有优势。无创技术包括不放窥器、不夹持宫颈、不扩张宫颈、不探宫腔及低压膨宫等,为做到无创,可能需要药物麻醉,如果应用微型宫腔镜,"医生的语言是最好的药物。无创技术是最好的麻醉"完全可能实现。对宫腔镜诊断宫腔内病变价值的评估:宫腔镜检查并对可疑病变直视下活检是诊断AUB的金标准,但因其为侵入性操作,不是所有病例都能在门诊进行,于是许多学者们探讨其诊断宫腔内病变的价值。认为绝经前、围绝经期和用用激素替代治疗的绝经后妇女子宫内膜厚度>10mm时,都应做宫腔镜检查。宫腔镜检查和治疗的主要适应症为:
  1、 宫腔镜诊断子宫内膜癌
  2、 宫腔镜子宫内膜切除术
  3、 宫腔镜下子宫腔异物取出术
  4、 宫腔镜子宫肌瘤切除术
  5、 宫腔镜宫腔粘连切除术
  6、 宫腔镜子宫内膜息肉切除术
  7、 子宫纵隔切除术
  8、 ThermoChoice子宫内膜去除术
  9、 Versapoint宫内手术
  2001年4月在芝加哥召开的第十界国际妇科内镜协会上提出"2025年大部分妇科手术将被腔镜手术所替代"的豪言壮语,将激励我们努力发展我们的宫腔镜技术。
  三、阴式手术
  阴式手术是利用阴道这一天然孔穴进行操作的手术。如经阴道全子宫切除术(Trans Vaginal Hysterectomy TVH)、次全子宫切除术、子宫肌瘤剔除术、异位于子宫肌壁间及浆膜下的节育器取出术等。不必切开腹壁,侵袭范围小、损伤小,病人术后恢复快,住院时间短。国外有专家认为:"在同等条件下,若能实施阴式手术,应尽量以实施阴式手术为宜"。 但由于阴道的术野较窄,对于缺乏阴道手术技巧训练的医师和缺乏适宜阴式手术器械帮助的情况下,经阴道手术可能将使许多医师行而却步。
  (一)、阴式手术的历史:
  阴式子宫切除术是阴式手术的基础。最早的阴式手术即为阴式全子宫切除术。世界第一例阴式手术是在1813年由德国的Langenbeck施行的,是一例宫颈癌合并子宫脱垂的病人。没有麻醉,无消毒知识,甚至连助手都没有!术后患者生存了26年。 以后随着前人的不断探索,19世纪的后半叶,在美国、欧洲等地,对众多子宫脱垂病人施行了经阴道子宫切除术。当时,腹式子宫切除术的术后死亡率为70%,多为感染导致,而阴式子宫切除术的死亡率为5%。故当时的医疗机构中,大多选择经阴道手术。20世纪前半叶,有许多关于阴式手术的论著发表。以后随着前人的不断探索,19世纪的后半叶,在美国、欧洲等地,对众多子宫脱垂病人施行了经阴道子宫切除术。当时,腹式子宫切除术的术后死亡率为70%,多为感染导致,而阴式子宫切除术的死亡率为5%。故当时的医疗机构中,大多选择经阴道手术。20世纪前半叶,有许多关于阴式手术的论著发表。1910年Henyotin在〈〈Gynecology and Abdominal Surgery〉〉中记载了四种阴式手术的方法;1911年Bandler完成巨著〈〈Vaginal Celotomy 〉〉;1934年Heaney报告了565例阴式子宫全切术的病例。当时,腹式手术的死亡率为阴式手术的2.5倍,主要由于血栓症、肠梗阻及腹膜炎等。阴式子宫切除术的历史虽然久远,但由于术野较窄,手术操作有一定的难度 ,技巧要求较高;随着麻醉学的发展,消毒方法的发明,抗生素的出现等,腹式手术逐渐成为妇科手术的主要途径。而阴式手术在20世纪后半叶未得到广泛的应用。 近10多年来,随着微创技术的发展,符合微创原则的经阴道手术又重新得到国内外妇科医师的重视。据文献报道,近10多年来,欧美国家经阴道子宫切除术占全子宫切除术的60-90%,日本为50--80%,经阴道子宫手术既往多用于脱垂子宫的切除术。对于非脱垂子宫经阴道切除,绝大多数医院尚未普遍开展。其适应证也较严格,一般限于经产妇、子宫<12孕周,无前次盆腹腔手术史、无附件的病变,不需探查或切除附件者。但近年来随着手术方法的改进,适宜器械的使用,手术技巧的提高及医师经验的积累,其适应证发生了明显的改变。目前国内外大子宫经阴道切除的报道日益增多,国外至今切除子宫最大达20孕周,重1290g,国内也有多家医院如北京协和医院、301医院、佛山市妇幼保健院等多家医院也在大子宫经阴道切除上积累了丰富的经验。佛山市妇幼保健院切除子宫最大达1110g。众多的经验表明,经阴道切除孕14周以下的子宫是容易的,切除>孕14周~20周的子宫在一定条件下是可行的。 大子宫不再被看着是经阴道子宫切除的禁忌证。随着经验的积累,有前次盆腹腔手术史者也不被看着是TVH的禁忌证,能否进行TVH主要取决于当前盆腔的状态,而非前次手术的种类。以往认为经阴道行双附件切除术难以进行,但近年来的报道中TVH 同时行双附件切除的比例逐渐增高。对于有熟练阴道手术经验的医师来说,只要周围无粘连,附件包块<6cm,TVH同时行附件探查或切除是可行的。
  常见阴式子宫手术的禁忌证:
  (1)子宫固定,盆腔广泛粘连;
  (2)子宫大于20孕周;
  (3)阴道及内生殖器炎症性疾病,仍未控制;
  (4)全身出血性疾病;
  (5)合并附件肿块,直径大于6cm。
  (6)生殖系统恶性肿瘤。
  五、妇产科血管性介入治疗
  妇产科血管性介入治疗,是介入放射学(interventionalradiology)在妇产科的具体应用,是在医学影像设备的指导下、结合临床治疗学的原理、通过导管等器械对妇产科疾病进行的一系列治疗技术。由于介入放射学在疾病诊疗方面有着内科学、外科学所不及的优势,国际上已将其列为与内科、外科治疗学并驾齐驱的第三大治疗学科。目前,血管性介入已应用于多种妇产科疾病的治疗,取得一定的效果,并获得广泛的关注。
  (一)、妇产科血管性介入治疗发展史
  妇产科介入治疗的发展史是伴随着介入放射学的发展而发展,与介入放射学的其他分支学科相比,妇产科介入治疗还是一个相当年轻、而且是尚未成熟的学科。追溯最早的与妇产科疾病相关的介入治疗,是1921年Biechroder首先报道的经动脉灌注药物治疗产妇脓毒血症。1952年,Cromer等首先将动脉化学药物治疗(化疗)应用于宫颈癌的治疗。1953年瑞典医师Seldinger首先采用的经皮穿刺血管插管技术,1959年Odman发明在X线下应用显影的导管,对肝癌、乳腺癌等多种恶性肿瘤进行动脉灌注药物进行治疗,均取得一定的疗效。使原来需经外科手术才能完成的介入治疗简化为经皮穿刺即可完成,极大地促进了介入治疗技术的发展,介入治疗进入了一个新的里程。1964年日本学者Fujwara等,第一个系统地研究了妇科恶性肿瘤的动脉灌注化疗,同年腾原幸郎等首先使用动脉灌注化疗泵进行持续动脉灌注化疗药物治疗子宫颈癌。以上的介入治疗技术都是现代介入放射学的雏形。1967年美国放射学家Margolis首先提出介入放射学的概念,这是现代介入放射学的标志。随着工业的进步、科技的发展,介入治疗所用器材也越来越先进,介入治疗的手段也越来越丰富,介入治疗在妇产科的应用,已由单纯的灌注治疗发展到栓塞治疗,由一次性的灌注治疗发展到间断/连续的灌注治疗。
现代介入治疗技术应用于妇产科疾病的治疗,最先是从妇科恶性肿瘤的治疗开始的,主要是妇科恶性肿瘤出血的止血、肿瘤的姑息治疗。1976年,美国学者Miller等首次应用选择性动脉栓塞技术,控制盆腔恶性肿瘤导致的大出血获得成功,解决了中晚期宫颈癌出血的难题;在20世纪80年代,动脉灌注化疗栓塞技术广泛地应用于卵巢癌、子宫颈癌、子宫内膜癌、输卵管癌以及复发癌,包括手术前、手术后的应用研究更加深入;日本应用该方法的研究虽然起步较晚,但很快在妇科肿瘤方面广泛应用,目前,在世界上已处于领先地位。1988年,日本的三浦健等提出少量反复动脉灌注化疗法,1990年日本的北尾学等提出升压动脉灌注化疗法,对子宫内膜癌进行动脉化疗。1979年,Heaston等首次将放射介入治疗技术应用于产后出血的治疗获得成功,标志着介入治疗技术应用于妇产科良性疾病的开始,正是将该技术应用于妇产科良性疾病的治疗,极大地扩展了其在妇产科领域中的应用范围,赋予了妇产科介入治疗学新的概念。在1991年Ravina将动脉栓塞术应用于子宫肌瘤的治疗,并于1995年首次报道16例症状性子宫肌瘤的治疗效果。中华妇产科杂志于1986年刊登了盆腔动脉造影诊断子宫恶性滋养细胞肿瘤的文章,1994年刊登了选择性动脉栓塞治疗滋养细胞肿瘤并发腹腔内出血的研究报告。1997年笪坚将介入治疗应用于输卵管妊娠的治疗,1999年陈春林、刘萍将介入治疗应用于子宫腺肌病的治疗,获得较好的效果,扩大了介入治疗在妇产科中应用的内涵,使妇产科微创介入技术获得了一个新的发展。
在国内,妇产科介入治疗的发展还是处于初期阶段,各地发展极不平衡。目前由妇产科医师掌握并开展该项技术的医院极少,大部分需依赖于放射科医师的协助。北京协和医院在滋养细胞肿瘤,广州市第一人民医院在妇科恶性肿瘤、子宫肌瘤、子宫腺肌病、产后出血,武汉铁路医院在输卵管妊娠的介入治疗方面进行了较为系统的研究。
  (二)、应用范围和临床疗效
  经过20余年的探索,尤其是近十年的研究,介入治疗在妇产科中的应用范围越来越广,目前主要应用于各种妇科恶性肿瘤、子宫肌瘤、子宫腺肌病、产后出血和异位妊娠等的治疗,部分获得肯定的临床疗效,部分尚在探索之中。
  1、妇科恶性肿瘤将介入治疗应用于妇科恶性肿瘤的目的有4点:(1)缩小或消除癌灶使临床分期逆转,为手术治疗创造机会,提高生存质量;(2)降低肿瘤组织学分级,消灭癌灶周围的微小转移灶,提高生存率;(3)晚期癌瘤的姑息治疗;(4)癌灶出血的止血。
介入治疗的术式根据不同的目的采用的术式不尽相同,总的来说有一次性的动脉灌注化疗/栓塞术、持续/间断性的灌注化疗术(动脉导管药盒植入),靶血管的选择根据肿瘤的部位及侵犯器官的不同,选择相应的血管,如子宫动脉、髂内动脉、卵巢动脉、肠系膜下动脉、肝动脉等,化疗药物的选择不同于静脉化疗有其自身的特点,应遵循动脉化疗的用药原则。
  (1).子宫颈癌:在妇科恶性肿瘤中,子宫颈癌的介入治疗研究内容较为丰富,积累的病例较多。综合文献报道应用介入治疗后有效率达71%~84%。对于60%~74%的Ⅲ期患者和45%的Ⅳ期患者介入后可手术,49%在介入后免除了放疗,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者的5年生存率分别为100%、60 5%、63 5%。Ⅲb期在介入后加手术和/或放疗的4年疾病缓解率为75%,明显高于单纯放疗组的43%。介入治疗后的子宫颈癌灶标本组织学检查发现癌巢趋向消失,癌灶发生多孔性变化,癌细胞间隙增大,细胞变性、坏死;癌巢周围区域内有淋巴细胞浸润,间质纤维化和水肿;血管壁增厚,内皮细胞分离和小血栓形成。部分病例癌细胞全部坏死,达到组织学完全缓解(HCR)的效果。化疗药物多选择顺铂(DDP)、卡铂(CBP)、阿霉素(ADM)、表阿霉素(EPI)、博来霉素(BLM)、氟尿嘧啶(5 FU)、丝裂霉素(MMC)、长春新碱(VCR)等。
  (2).子宫内膜癌:子宫内膜癌介入治疗研究的文献极少,目前还是在探讨阶段。由于认为子宫内膜癌对化疗尤其是全身化疗不敏感,从而忽视了对子宫内膜癌化疗的系统研究。但事实上,化学抗癌药物治疗子宫内膜癌已经取得了令人振奋的成绩,尤其在子宫内膜癌的动脉化疗方面成绩更令人鼓舞。早有专家撰文认为子宫内膜癌是继绒毛膜癌之后,对有远处转移的病例仍能通过药物加以控制,甚至可以认为是获得根治的第二个恶性肿瘤。文献报道单纯动脉化疗完全缓解率为5%(1/20),部分缓解率55%(11/20),总反应率为60%(12/20),无变化占25%(5/20),病情进展占15%(3/20);而灌注化疗栓塞完全缓解率56%(5/9),部分缓解率22%(2/9),总反应率为78%(7/9),无变化占22%(2/9)。之所以出现如此巨大的差异,主要与靶血管的选择、化疗药物的使用、是否同时栓塞有关。在介入治疗后的子宫内膜癌灶标本组织学检查发现癌巢消失,细胞呈变性、坏死样变化,残存的癌细胞分级降低,被增生的纤维组织包裹,并有淋巴细胞增生。不同组织学类型的癌细胞,如高中分化子宫内膜样腺癌、腺鳞癌、透明细胞癌等均可见到完全坏死的情况。化疗药物一般选择CBP、DDP、EPI、BLM等。
  (3).滋养细胞肿瘤:滋养细胞肿瘤介入治疗主要应用于难治性病例和转移灶的处理及滋养细胞肿瘤所致获得性盆腔动静脉瘘的诊治。北京协和医院自1964年应用选择性动脉造影,明确了动脉造影对滋养细胞肿瘤所致获得性盆腔动静脉瘘的诊治价值,并应用介入治疗71例难治性绒毛膜癌,包括肿瘤穿破至腹腔内大出血、阴道转移、膀胱转移、肝转移、肺转移等也获得较好的效果。文献报道动脉灌注化疗对于初治者其治疗反应率近100%,而在既往有过盆腔放疗或接受过手术者中,其治疗反应率仅为55%,两组间统计学差异显著。
  (4).其他妇科恶性肿瘤:如卵巢癌,主要应用于无法手术的晚期患者或复发病例的治疗,为患者获得治疗机会或延长寿命,提高生活质量。
  2、妇科良性疾病妇科良性疾病在介入治疗中占有较大的比例。由于其具有微创、安全,并发症少的特点深受患者的欢迎。与妇科恶性肿瘤不同的是,良性疾病的介入治疗一般是一次性的,而且以栓塞为主。因此良好栓塞剂的使用,靶血管的精细栓塞对于疗效具有十分重要的作用。
  (1).子宫肌瘤:子宫肌瘤的介入治疗已有十余年的历史,从最早应用于肌瘤手术前的辅助栓塞治疗到单独应用子宫动脉栓塞术(UAE)治疗子宫肌瘤,并成为一种独立的新的微创治疗方法。综合国内外研究资料,UAE后,绝大部分患者疗效满意,异常子宫出血减少、症状减轻或消除、月经周期恢复正常、贫血改善,子宫体积减小,3个月时平均减小40%~60%,随着时间推移继续缩小。UAE6个月后,肌瘤体积平均减小46%~78%,12~36个月缩小56%~91%不等。疗效差异的原因可能与栓塞剂的种类和大小,被栓塞血管的直径与部位,肌瘤缺血和坏死的速度、程度及持续时间有关。肌瘤在介入治疗后在病理学上表现为变性、坏死、吸收,在临床上表现为肌瘤的缩小和(或)消失。直径0 2~25cm范围内的肌瘤介入治疗后可观察到坏死的情况,而且越大的肌瘤坏死的时间越早,直径16 4cm的肌瘤在介入后5h,光镜下即可观察到细胞坏死,而直径4~6cm的肌瘤在介入后12h,可观察到细胞坏死。不同类型的子宫肌瘤介入治疗后的转归是不同的,肌壁间、浆膜下肌瘤通过吸收而缩小或消失,出现疗效的时间在1~3月不等;黏膜下肌瘤一般在介入治疗后11~180d内经阴道排出作为主要方式,个别病例表现为阴道持续性排液增加。已有治疗失败的报道,失败率0.2%~11%。失败原因主要是技术上的原因,如栓塞技术失败、未行超选择插管、管腔再通(不完全栓塞和单侧栓塞)、栓塞剂选用不当;也有因适应证选择不当,如肿瘤已发生退行性变(囊性变、纤维化、钙化)、血液供应不足、带蒂的浆膜下肌瘤、肌瘤肉瘤变或肉瘤,术后并发症,如感染处理不当所致。据报道,因术后感染失败者占3%。如果UAE失败,其他治疗仍可进行,由于术前经过栓塞,所以对手术来说更容易、更安全。复发也有报道,但复发率较低,这表明子宫在UAE后始终具有形成新肌瘤的能力,关于这方面的详细情况尚不十分清楚。
  (2).子宫腺肌病:子宫腺肌病的介入治疗在国内外研究文献较少,最初的报道是误诊为子宫肌瘤的患者行介入治疗效果欠佳再次诊断为子宫腺肌病的病例。目前关于子宫腺肌病介入治疗的病例较少,大部分为个案报道。广州市第一人民医院在4年间共对140例子宫腺肌病的患者成功实施介入治疗,临床效果主要是:(1)月经过多:89%的患者在介入治疗后月经量减少,尤其是月经过多致失血性贫血者,月经量可减少至原月经量的20%~80%,平均53%,大部分患者经治疗后月经量恢复至正常;9%的患者介入治疗后,表现为初潮月经量过少,在6~12个月后月经量有逐渐增多至接近正常量的趋势;2%的患者介入治疗前后月经量无明显改变。(2)痛经:70%~90%的患者在介入治疗后痛经症状消失或明显减轻,10%~30%的患者痛经虽有改善但仍不满意,而且痛经的改善与栓塞剂的选择和栓塞部位的选择有一定的关系。(3)不孕:不孕的子宫腺肌病患者在介入治疗后受孕的机会大大增加,到目前为止,在笔者观察的140例病例中,40岁以下有生育要求、有正常性生活未避孕而未受孕者35例,时间最短5年,最长16年,介入治疗后有7例8次受孕,受孕时间最短3个月,最长19个月。其中1例妊娠3个月时自然流产,1例足月妊娠顺产,母婴正常,其余行人工流产或药物流产,其中2例人工流产胚胎组织的遗传学检查未发现畸形。(4)病理改变:介入治疗后异位于子宫肌层的内膜腺体出现明显的坏死、破裂。(5)弥漫型子宫腺肌病:其疗效比局灶型的效果差,这是因为弥漫型病灶的分布较广且微小,难以完全栓塞。
  (3).异位妊娠:在异位妊娠的介入治疗中,目前报道较多的是输卵管妊娠、宫颈妊娠和宫角妊娠的治疗。对输卵管妊娠实施介入治疗,目前还是具有较多的争议,争议的焦点在于其适应证的选择上。对未破裂或出血较少的输卵管妊娠的处理,腹腔镜具有极大的优势和实用价值,而且技术难度小。因此有学者认为,介入治疗只适用于多次输卵管妊娠、无法实施手术或腹腔镜治疗的患者。但也有学者认为,介入治疗具有微创、安全、保守治疗成功率高、副作用小、可保留输卵管,对未婚、未育妇女,特别对已切除一侧输卵管的妇女,能最大限度地保留其生育能力。武汉铁路医院报道临床治愈率为97.2%,术后输卵管通畅率为91.7%,术后再妊娠率为66.7%,不良反应为0.5%。其他文献报道治疗总成功率在85%~98%之间。
宫颈妊娠虽然少见,但危险性极大,介入治疗通过栓塞子宫动脉使胚胎坏死达到治疗的目的,若只栓塞子宫动脉下行支失败率高达40%(2/5)。宫角妊娠是胚胎种植在接近子宫与输卵管开口交界处的宫角部的子宫腔内,从严格定义上讲不属于异位妊娠,由于其治疗上与异位妊娠有相似处,因此归在此处进行讲述。因宫角部肌组织薄,血运丰富,随着孕周增长,宫角肌层变薄,一旦肌层破裂,出血甚多,若诊断延误可危及生命。介入治疗为保守治疗宫角妊娠提供了可能,介入治疗后第1天在彩超下可见原始心管消失,血、尿β-hCG在40天左右降至正常。
  3、产后出血介入治疗在产后出血中的疗效已获得妇产科界的公认,越来越多有条件的医院在难治性产后出血的治疗中首选介入治疗。介入治疗产后出血不仅是在疗效上肯定,而且时间短,副反应小。文献报道产后出血介入治疗组(24例)手术时间30~55min,平均手术时间为39.5min,明显短于产后出血行全子宫切除组(47例)所需时间76.6min。综合文献报道目前介入治疗已经应用于各种疗效的产后出血的患者如:宫缩乏力性产后出血、胎盘因素所致产后出血、软产道裂伤所致产后出血、晚期产后出血等。
  4、妇科出血应用介入栓塞技术处理子宫切除术后阴道残端出血以及复杂的盆腔外伤出血,方法简便且效果显著。对部分难治性功能失调性子宫出血患者行子宫动脉DSA造影可发现出血的原因,如内膜基底层与浅肌层之间的微小血管瘤破裂,而血管瘤的栓塞治疗是介入技术的最佳适应证之一。
  (三)、并发症和安全性研究妇产科疾病介入治疗的并发症或危险性未获得充分的重视,文献中较多的是临床疗效的观察,而对并发症的观察尤其是严重并发症的观察更少。虽然妇产科介入治疗的并发症较为轻微,严重并发症的发生率不足2%,但在临床工作中已有严重并发症的发生,甚至死亡的病例出现。
  1、卵巢功能障碍卵巢功能障碍是妇产科介入治疗较为严重的并发症,尤其是在有生育要求的妇女更为严重。文献报道,介入治疗后将损害卵巢功能,并将减少生育能力。但这种损伤是短暂的,可恢复的,在子宫肌瘤、子宫腺肌病的患者UAE治疗后,部分患者会出现排卵功能的障碍,但在3~5个月内完全恢复。尚有极少数(1%~2%)的妇女在治疗后可出现卵巢功能衰竭,已观察到UAE后卵泡刺激素(FSH)水平有显著增高、雌激素极度低下、持续闭经的患者,如果发生在40岁以下的妇女应诊断为卵巢早衰,后果是严重的,主要见于应用液体栓塞剂,如碘油或栓塞剂颗粒极小且过度栓塞的患者,在病理上可见卵巢部分坏死或全部坏死。对年龄较大(>50岁)、闭经出现较晚(UAE后1~2年)的患者来说,则属于正常情况。
  2、术中出血术中出血包括穿刺部位的出血和术中血管破裂。穿刺部位的出血较为严重的是腹膜后的血肿,原因是穿刺部位较高,穿刺的血管缺乏有效的压迫支撑导致腹膜后血肿,由于腹膜后间隙较为隐蔽,往往在患者出现严重的休克症状时才会发现。
术中血管破裂,主要是子宫动脉主干或分支的破裂出血,其原因与解剖不清、操作不熟练、器械过硬及使用暴力有关,发生率在0 4%~3%。
  3、误栓盆腔器官缺血、坏死(下肢麻痹、膀胱坏死、输尿管坏死、坏疽等)罕有发生,但必须高度重视。误将栓塞剂注入其他血管(通常是髂内动脉的分支)或子宫动脉的相关分支是主要原因。在此需要特别注意的是子宫动脉的分支,子宫动脉除正常的分支外,部分还发出子宫动脉膀胱支和输尿管支,此时在操作时如不避开分支或使用液体栓塞剂或栓塞剂的颗粒较小时,容易出现子宫动脉输尿管支、膀胱支的栓塞而至输尿管膀胱的坏死。
  4、感染妇产科介入治疗后的主要危险可能是延迟出现的严重泌尿生殖系感染,包括子宫内膜炎、子宫积脓、盆腔炎、盆腔脓肿等。已有因UAE后泌尿系感染诱发严重败血症而死亡的病例报道,虽然例数极少,但必须高度重视。感染的原因尚不清楚,坏死的肌瘤可能是细菌繁殖的理想培养基;而粘膜下肌瘤UAE治疗后更容易感染。文献报道子宫肌瘤的UAE治疗中,因感染而行子宫切除的病例是UAE治疗失败的主要原因,约占3%。因此为减少感染危险,在行妇产科介入治疗时,术中常规使用强效抗生素进行灌注栓塞,并于术后常规应用广谱抗生素预防感染。
  (四)、存在的问题和展望
血管性介入治疗在妇产科已经获得广泛的应用,并取得一定的效果。在有些领域效果是显著的,当然有太多的问题需要澄清,如(1)在妇科恶性肿瘤的介入治疗中化疗药物的选择、药物临床药代动力学参数、化疗药物应用的最佳配伍、动脉化疗的疗效标准、动脉化疗的疗程确定等。(2)在妇科良性疾病中子宫肌瘤、子宫腺肌病的最佳适应证的选择、最佳栓塞剂的筛选、中远期疗效的观察、对卵巢功能的影响、对后代的影响等。(3)异位妊娠中输卵管妊娠介入治疗的适应证、禁忌证等。(4)介入治疗相关的基础研究。(5)并发症的防治。(6)妇产科疾病介入治疗的诊疗规范等问题都需要我们遵循循证医学的研究原则,采取中心、多学科的联合研究,获得科学、严谨的资料,指导临床实践。

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