2017年12月13日 星期三
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唐山市城乡居民基本医疗保险政策及业务流程问答
  


1.唐山市城乡居民具备什么条件可以参加城乡居民医保?

答:城镇职工基本医疗保险覆盖范围外所有户籍在我市的城乡居民,均参加我市城乡居民医保。已办理居住证的非本市户籍居民,非本市户籍的各类学生,已在我市参加城镇职工医保的外籍人员、港澳台人员的配偶和未在校子女,可参加我市城乡居民医保。

2.唐山市城乡居民医保代办机构有哪些?

答:村民委员会(社区居委会)、乡镇(街道)就业劳动保障服务所、学校。

3.唐山市城乡居民参保需要提交哪些材料?

答:社会保障卡、身份证或户口本、居住证;在校学生可在本校缴费参保

4.2017年度唐山市城乡居民医保个人缴费标准是多少?

答:2017年度城乡居民医保个人缴费标准为180元。

5.2017年度唐山市城乡居民医保缴费征缴期及以后每年的征缴期和补缴什么时间?

答:2017年度城乡居民医保保费征缴期为2016年12月16日至2017年2月28日。以后每年10月至11月为下年度城乡居民医保征缴期,每年12月至次年2月为补缴期。

6.唐山市城乡居民基本医疗保险参保居民如何在参保地统筹区内定点医疗

机构就医?

答:参保居民需使用社会保障卡在参保地统筹区域内居民医保定点医疗机构就医。未领取社会保障卡的,就医时须提供居民身份证;未办理居民身份证的,就医时须提供户口簿户主页、本人页和监护人身份证复印件。代购者须同时提供代购者身份证。参保居民不得将本人的社会保障卡出借给他人或定点医疗机构使用。

7.唐山市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病参保居民就医有何规定?

答:门诊特殊疾病参保居民就诊时,每月只能选择1家定点医疗机构作为本人门诊特殊疾病就诊定点医疗机构(不包括慢性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤)。参保居民鉴定合格的病种中含脑、躯体器质性疾病伴发的精神障碍、精神分裂症、双相情感障碍、慢性肝炎(活动期)、肝硬化、血友病、苯丙酮尿症的,除每月选定的门诊特殊疾病就医定点医疗机构外,可到相应专科定点医疗机构就诊。

      门诊特殊疾病涉及多个病种类别的,应分别开具处方,分别结算;门诊特殊疾病带药量不超过30日用药量。

    慢性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤门诊特殊疾病参保居民使用靶向药就诊规定:

门诊特殊疾病鉴定通过的参保居民,开取靶向治疗药物实行定点管理。参保居民须持社会保障卡到慈善总会指定的我市定点医疗机构(指定的医师)开取靶向治疗药物;长期异地居住的参保居民,须选择慈善总会指定的当地医疗机构并到医保经办机构进行登记备案后,再进行开药。

      8.唐山市城乡居民基本医疗保险统筹区内定点医疗机构住院待遇标准是如何规定的,如何报销?

答:起付标准:乡镇卫生院、社区卫生服务中心每人每次100元;其他一级及以下定点医疗机构每人每次200元;二级定点医疗机构每人每次700元;三级定点医疗机构每人每次1200元。中医院的起付标准下浮一级。支付比例:乡镇卫生院、社区卫生服务中心90%,其他一级及以下定点医疗机构80%,二级定点医疗机构70%,三级定点医疗机构55%。参保居民住院期间发生的特殊检查、特殊治疗的诊疗项目费用先行自付10%;乙类药品费用先行自付5%。参保居民在本统筹地区定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用,起付标准以下由个人支付;起付标准以上最高支付限额以下,由医保基金和参保居民个人按比例支付。

    9.唐山市城乡居民基本医疗保险参保居民在统筹区内定点医疗机构就医时需进行院外检查时如何办理备案手续,费用如何报销?

答:参保居民在统筹区内定点医疗机构住院期间或因门诊特殊疾病就医时,因定点医疗机构条件所限,在不转院情况下,需要到其他定点医疗机构进行检查的,需经定点医疗机构办理院外检查登记备案手续。

住院患者符合基本医疗保险规定的外检费用由定点医疗机构纳入本次住院医疗费用一并由城乡居民医保基金按比例支付;门诊特殊疾病患者由定点医疗机构通过补录的方式予以支付符合规定的外检费用。超出外检备案项目范围的医疗费用不予支付。

10.唐山市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病的起付标准是多少?门诊特殊疾病分为几类?支付比例分别是多少?如何支付?

答:起付标准为每人每自然年度1000元(不含特殊限额门诊特殊疾病,特殊限额门诊特殊疾病起付标准0元);分为非限额门诊特殊疾病、单独限额门诊特殊疾病、累计限额门诊特殊疾病、特殊限额门诊特殊疾病。支付比例分别是80%、80%、65%、70%。

    门诊特殊疾病支付方式采取非限额和限额病种管理办法。参保居民发生的符合我市基本医疗保险规定的门诊特殊疾病医疗费用,城乡居民医保基金按规定支付起付标准以上、支付限额以内部分;起付标准以下、支付限额以外的部分不予支付。

11.唐山市城乡居民基本医疗保险单独限额门诊特殊疾病有几种?有何规定?

答:在基金最高支付限额内,对每个病种进行限额,不参加累计限额病种支付额度累加。限额标准:肾移植术后、肝脏移植术后、心脏移植术后、肺移植术后按月限额支付。移植术后第一年5000元/人.月、移植术后第二年4000元/人.月、移植术后第三年及以后年份3000元/人.月。

    12.唐山市城乡居民基本医疗保险累计限额门诊特殊疾病有几种?年度限额标准是多少?有何规定?

答:冠心病(支架、搭桥)、冠心病、慢性肝炎(活动期)、肝硬化、糖尿病合并高血压、糖尿病合并肾病、糖尿病合并视网膜病变、糖尿病足、脑血管病后遗症、类风湿性关节炎伴功能障碍、系统性红斑狼疮、精神分裂症,脑、躯体器质性疾病伴发的精神障碍、双相情感障碍、高血压、肺源性心脏病、帕金森氏病。各累计限额病种的年度限额标准见下表。

分组

病  种

限额标准(元/人.年)

第一组

冠心病(支架、搭桥)

术后当年及次年3600元,第三年及以后年份2000元

慢性肝炎(活动期)

2700

肝硬化

2700

糖尿病合并高血压

2400

糖尿病合并肾病

2400

糖尿病合并视网膜病变

2400

糖尿病足

2400

第二组

冠心病

2000

脑血管病后遗症

2000

类风湿性关节炎伴功能障碍

2000

系统性红斑狼疮

2000

精神分裂症

2000

脑、躯体器质性疾病伴发的

精神障碍

2000

双相情感障碍

2000

第三组

高血压

1080

肺源性心脏病

1080

帕金森氏病

1080

 

每个自然年度在城乡居民医保基金最高支付限额内,对每个病种进行限额,同时进行多病种累计限额。两种及两种以上累计限额病种的年度支付额度:在其中限额最高的一种病种标准基础上增加一定额度:第一组每增一种,限额增加1800元,第二组每增一种,限额增加1200元,第三组每增一种,限额增加650元;糖尿病合并高血压、糖尿病合并肾病、糖尿病合并视网膜病变、糖尿病足4个病种之间每增一种,限额增加360元;精神分裂症,脑、躯体器质性疾病伴发的精神障碍、双相情感障碍3个病种之间每增一种,限额增加360元;以下两个病种之间的支付限额不累加:糖尿病合并高血压与高血压,慢性肝炎活动期与肝硬化,冠心病(支架、搭桥)与冠心病。

参保居民鉴定通过多种累计限额病种的,每个自然年度内城乡居民医保基金支付不超过6000元。

原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保留待遇的病种,起付标准每人每自然年度1000元、支付比例65%,实行限额管理,与累计限额病种合并计算,每个自然年度内最高支付限额不超过6000元。

13.唐山市城乡居民基本医疗保险特殊限额门诊特殊疾病有几种?有何规定?

答:特殊限额门诊特殊疾病包括慢性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤、苯丙酮尿症。

慢性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤使用靶向药报销标准:甲磺酸伊马替尼片(格列卫)、尼洛替尼胶囊每年度报销3个月。按首次开药自然月份开始计算。封顶线:甲磺酸伊马替尼片(格列卫)51240元、尼洛替尼胶囊80000元。甲磺酸伊马替尼片(诺利宁),月度最高支付限额1843元,年度最高支付限额22116元。

鉴定通过前发生的费用基金不予支付;使用靶向治疗药物的慢性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤门诊医疗费报销支出,不计入基本医疗保险基金支出累计。

    苯丙酮尿症患儿(0-6岁),到指定定点医疗机构购买不含苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等特殊食品(国产)及血苯丙氨酸监测和体检费用,不设起付标准,基金支付70%,每人每年最高限额14000元,累计最高限额75000元。

    14.关于唐山市城乡居民基本医疗保险基金支付范围有哪些规定?

答:城乡居民医保基金用于支付参保居民符合唐山市基本医疗保险规定和《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《河北省基本医疗、生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录》的住院、门诊特殊疾病、门诊统筹、生育补助等医疗费用。

    下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围:

①应当从工伤保险基金中支付的;②应当由第三人负担的;③应当由公共卫生负担的;④在国外以及港、澳、台地区就医的;⑤因打架斗殴,交通事故,责任事故引起的食物中毒,医疗事故,刑事犯罪,自伤、自残、自杀(精神病患者除外),吸毒、酗酒,戒烟、戒毒等及上述原因造成的伤残、后遗症;⑥按有关政策规定不予支付的其他情况。

参保居民先天性发育异常,并存在影响人体正常功能的生理缺陷,其实施相应手术时发生的符合《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《河北省基本医疗、生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录》的住院医疗费用,纳入城乡居民医保支付范围。非病理性整容、矫形及纠正非先天性生理缺陷的费用,城乡居民医保基金不予支付。

参保居民在医疗机构发生的超出正常收费标准的特需医疗服务项目(包括在特需病房、国际医疗部等发生的相关医疗服务项目),不纳入城乡居民医保基金支付范围。

    15.唐山市城乡居民基本医疗保险基金最高支付限额是多少?包括哪几方面费用?

答:一个自然年度内城乡居民医保基金最高支付限额为:各类学生及18周岁以下非在校居民每人30万元,其他参保居民每人15万元。包括各类住院(不包括意外伤害和生育补助)、门诊特殊疾病(不包括慢性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤使用靶向药)。

   16.门诊统筹待遇有何规定?

答:门诊统筹账户资金按每人每年50元的支付额度从基金中划拨,用于支付参保居民(不含在校大学生)在定点乡镇卫生院、纳入一体化管理的行政村卫生室、社区卫生服务中心(站)发生的符合医疗保险规定的门诊医疗费用,年终不清零,可结转使用。出现下列情形之一的,基金不予支付:(1)参保居民断保期间发生的门诊医疗费;(2)参保居民在统筹区外发生的门诊医疗费;(3)参保居民在非门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费;(4)其他因违反医疗保险政策规定而发生的医疗费。

门诊统筹账户资金不属于个人账户资金,参保居民出现停保、断保、医保关系转移、死亡等情况,门诊统筹待遇随之取消,不能转移、继承或提现。

参保大学生的门诊统筹资金由医保经办机构从基金中按参保人数,以每人每年50元标准拨付给高校。资金包干使用,主要用于支付参保大学生在校医院(医务室)或者学校指定的定点医疗机构发生的门诊医疗费用(含意外伤害),超支不补。

17.唐山市城乡居民基本医疗保险对于参保女性居民生育予以补助,有何规定?

答:对符合国家和省、市计划生育政策的参保居民在定点医疗机构发生的生育(含7个月以上引产)住院医疗费用实行定额补助,补助标准最高为500元。在非定点医疗机构发生的符合急诊住院条件的生育医疗费予以补助,不符合急诊住院条件的生育医疗费不予补助。

参保居民在定点医疗机构生育时发生疾病的,生育医疗费用和治疗疾病医疗费用分别结算。

    18.唐山市城乡居民基本医疗保险异地急诊住院有何规定?报销标准是什么?有何注意事项?

答:参保居民因突发疾病在异地进行急诊抢救,符合急诊住院条件的医疗费用,在治疗终结后,由代办机构为其办理报销手续。异地急诊住院原则上应就近选择当地定点医疗机构,因急诊抢救在非定点医疗机构发生的医疗费用,提供相关证明,医疗保险经办机构或委托商业保险公司调查核实后,符合规定的,基金予以支付。

异地急诊住院,起付标准为每人每次2500元,符合医疗保险规定的住院医疗费用个人先行自付10%后,再按三级医疗机构住院支付比例(55%)执行。

    注意事项:这里的急诊并不是只要挂了急诊号住院就算是急诊,一般是危、急、重,需就近抢救的突发疾病。参保居民异地急诊住院的判断应以住院病历资料记载为准,病历资料要符合《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号)。病历资料中要体现“急诊”相关信息,一般为危、急、重,需就近抢救的病情符合1982年卫生部《医院工作制度》所列急诊范围的疾病,入院途径要注明“急诊”,且入院记录须对“急诊、急症”等有明确表述、病程记录或医嘱中体现“急诊”救治过程、抢救信息等。

参保居民外出、探亲或异地临时居住期间,发生的不符合急诊住院条件的医疗费用,在当地定点医疗机构住院的,参照未办理转外住院备案的规定执行(起付标准为每人每次2500元,符合医疗保险规定的住院医疗费用个人先行自付10%后,支付比例30%);在非当地定点医疗机构住院的,基金不予支付。  

 19.唐山市城乡居民基本医疗保险关于出院带药是怎么规定的?

答:与住院疾病治疗有关的口服西药、中成药或中药饮片可出院带药。口服西药、中成药带药量不得超过5天,中药饮片带药量不得超过7天剂量。不得事先将检查和治疗项目在住院结算,到门诊完成。

 20.唐山市城乡居民基本医疗保险如何办理转外住院手续?转外住院的期限

多长?有何注意事项?

答:参保居民因病情需要转外地治疗的,应提前办理转外住院备案,原则上应选择转往地医疗保险定点医疗机构中的三级公立医疗机构。持定点医疗机构(市本级三级综合或二级以上专科定点医疗机构,县区二级以上定点医疗机构)填写的转院申请单,到参保地医疗保险经办机构办理备案手续后,方可转往唐山市范围外医疗机构住院治疗;因病情危急未能及时办理转院手续的,应在转往地办理住院手续之日起7个工作日内补办备案手续。

在转往医院一次住院治疗终结后,因治疗同一疾病需再次回该院住院治疗的,只需持首次转院申请单复印件和转往医院复诊建议,到参保地医疗保险经办机构办理备案手续后,即可继续住院治疗,不需再次到定点医疗机构开具转院申请单。

转外住院一次转院期限为90日,备案手续当次住院有效;因病情需要延长住院时间的,应持就诊医疗机构诊断证明,在转院期限逾期前10日内到参保地医疗保险经办机构办理延期手续,每次可延期30日。

注意事项:参保居民在统筹区域内定点医疗机构住院治疗后,需转往外地继续治疗的,到外地医疗机构就医前,应结清本地住院发生的医疗费用。

21.参保居民转外住院期间,因病情需要转往其他医院继续住院治疗的,需要什么手续?

答:转外住院期间,因病情需要转往其他医院继续住院治疗的,报销时需提供转出医疗机构开具的转诊证明;无转诊证明在当地定点医疗机构住院的,参照未办理转外住院备案的规定执行;转入医院为非当地定点医疗机构的,基金不予支付。

    22.新生儿如何办理转外住院手续?

答:新生儿未参保期间因病情需要转外住院治疗的,参保后报销住院医疗费用时,须提供转诊证明。参保后转外住院,应及时办理转院备案手续。

    23.唐山市城乡居民基本医疗保险转外住院待遇标准是如何规定的?

答:参保居民转外住院并按规定办理转外住院备案的,起付标准为每人每次2500元,符合医疗保险规定的住院医疗费用个人先行自付10%后,再按三级医疗机构住院支付比例执行;未办理转外住院备案或未在规定时间内办理延期手续的,支付比例为30%。未提前办理转外住院或未在规定的时间内补办急诊备案手续的,其到医保经办机构办理备案手续之日前发生的住院医疗费用,按未办理转外住院备案的规定执行。

    24.唐山市城乡居民基本医疗保险对于长期异地居住人员转往非选定医疗机构住院治疗有何规定?

答:长期异地居住人员因病情需要转往非选定医疗机构住院治疗的,报销时需提供本人所选异地定点医疗机构开具的转诊证明,支付标准按转外住院规定执行;不能提供转诊证明的,支付标准按未办理转外住院备案的规定执行;转入医院为非当地定点医疗机构的,基金不予支付。

    25.唐山市城乡居民基本医疗保险对参保大学生异地就医有何规定?

答:参保大学生休学、寒暑假、法定假日、教学实习期间,可在家庭居住地或实习地定点医疗机构就医,发生的住院和门诊特殊疾病医疗费用按照长期异地居住人员标准予以支付。

    26.唐山市城乡居民基本医疗保险长期异地居住的参保居民如何选定医疗机构?报销标准是多少?有何注意事项?

答:参保居民原则上可在长期异地居住地(工作地)地选择1至3家医疗保险定点公立医疗机构作为就医定点医疗机构;住院和门诊特殊疾病起付线、支付比例按照唐山市就医标准执行。

注意事项:1.异地居住参保居民须准确填写选定公立医疗机构的级别;2.参保居民在办理长期异地居住就医手续或转参城镇职工医保前,应结清相应城乡居民医保待遇期内的医疗费用。异地居住人员转回本地时,应先将异地居住期间发生的医疗费用报销后,再办理参保属性变更和异地就医证注销手续。

    27.唐山市城乡居民基本医疗保险对于新生儿有何特殊的参保和报销费用规定?

答:新生儿须在出生后180日内办理参保缴费手续,期间发生符合基本医疗保险规定的医疗费,可通过补录的方式予以支付。

28.参保居民符合城乡居民基本医疗保险支付范围的异地就医费用报销有何注意事项?

答:参保居民异地就医需跨年度住院治疗者,须在每年的12月25至31日期间,办理医疗费中间结算手续并分别打印住院收费票据和医疗费明细表。

    需将年度内住院及门诊特殊疾病医疗费报销的票据、医疗费明细及病历等资料留存复印件,以备城乡居民医保大病保险或其他商业保险理赔时提供。

    超过一年未报销的医疗费,城乡居民医保基金不予支付

29.参保居民大病保险如何报销?

    答:在基本医疗保险的基础上参保居民发生的大额医疗费用由商业保险公司按规定支付。大病保险资金从城乡居民医保基金中提取,参保居民不再单独缴纳。具体筹资标准、起付标准、支付比例、最高支付限额按招标后商业保险公司中标标准确定

 

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