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唐山城乡居民医保政策简介
  


  《唐山市人民政府关于印发<唐山市城乡居民基本医疗保险实施办法>的通知》(唐政发〔2016〕24号),于2017年1月1日实施,主要政策内容简介如下: 

  一、参加城乡居民医保条件

  城镇职工基本医疗保险(以下简称城镇职工医保)覆盖范围外所有户籍在我市的城乡居民,均参加我市城乡居民医保。已办理居住证的非本市户籍居民,非本市户籍的各类学生,已在我市参加城镇职工医保的外籍人员、港澳台人员的配偶和未在校子女,可参加我市城乡居民医保。

  城乡居民就业后,单位应及时为其办理城镇职工医保参保手续。农民工和灵活就业人员依法应参加城镇职工医保,有困难的可按规定参加城乡居民医保,但不得同时参加城镇职工医保和城乡居民医保,不得重复享受医疗保险待遇。

  二、城乡居民医保参保登记部门与手续

  城乡居民医保原则上以家庭或学校为单位参加城乡居民医保。村民委员会(社区居委会)、乡镇(街道)就业劳动保障服务所、学校为城乡居民医保代办机构,在各级人力资源社会保障部门指导下开展工作。

  参保登记时需要提供以下材料:1、本市户籍提供参保人身份证,户口簿首页、本人首页原件及复印件;2、非本市户籍提供参保人身份证、居住证原件及复印件;3、按有关规定需提供的其他资料。

  三、城乡居民医保缴费与待遇

  2017年度城乡居民医保缴费期为2016年12月下旬至2017年2月,城乡居民个人按180元标准缴纳,以后每年10月至11月为下年度城乡居民医保征缴期,城乡居民应在征缴期内办理下年度参保缴费手续;每年12月至次年2月底为补缴期,未能在征缴期内办理参保缴费手续的城乡居民可在补缴期内补办参保缴费手续。在补缴期办理参保缴费手续的城乡居民,1-2月份发生的医疗费个人先行垫付,参保缴费后再通过补录的方式予以支付。

  出生后180日内新生儿和医保关系转移接续参保居民可随时到代办机构办理参保缴费手续,代办机构于次月1日至10日为其办理申报缴费手续。参保居民已经缴纳下年度医保费,尚未进入待遇期的,出现就业、死亡、重复参保等情况,可办理城乡居民医保退保手续,退还个人缴费部分。

  我市户籍城乡居民中五保供养对象、低保对象、低收入家庭60周岁以上老年人、重度残疾人等参加城乡居民医保的,个人缴费部分由城乡医疗救助资金和各县(市、区)财政负担。在校学生中(省属高校除外)符合上述条件的困难对象,参保补贴由学校所在地城乡医疗救助资金和财政负担。

  四、城乡居民医保待遇标准与支付

  城乡居民医保待遇支付期为每年1月1日至12月31日。一个自然年度内城乡居民医保基金最高支付限额为:各类学生及18周岁以下非在校居民每人30万元,其他参保居民每人15万元。

  (一) 住院待遇

    1.普通住院

  参保居民在本统筹地区定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用,起付标准以下由个人支付;起付标准以上最高支付限额以下,由医保基金和参保居民个人按比例支付。

  起付标准:乡镇卫生院、社区卫生服务中心每人每次100元;其他一级及以下定点医疗机构每人每次200元;二级定点医疗机构每人每次700元;三级定点医疗机构每人每次1200元。

  支付比例:乡镇卫生院、社区卫生服务中心90%,其他一级及以下定点医疗机构80%,二级定点医疗机构70%,三级定点医疗机构55%。

  2.意外伤害住院

  建立城乡居民医保意外伤害医疗保险制度,参保居民因遭受非第三方责任事故的意外伤害住院发生的医疗费用由意外伤害保险资金按规定予以支付,参保居民不再单独缴纳,按规定可直接享受待遇。

  城乡居民医保意外伤害医疗保险实施办法另行制定。

  (二)门诊统筹待遇

  建立门诊统筹账户资金,按每人每年50元的支付额度从城乡居民医保基金中划拨,用于支付参保居民在定点乡镇卫生院、纳入一体化管理的行政村卫生室、社区卫生服务中心(站)发生的符合我市基本医疗保险规定的门诊医疗费用,年终不清零,可结转使用。出现下列情形之一的,城乡居民医保基金不予支付:(1)参保居民断保期间发生的门诊医疗费;(2)参保居民在统筹区外发生的门诊医疗费;(3)参保居民在非门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费;(4)其他因违反医疗保险政策规定而发生的医疗费。

门诊统筹账户资金不属于个人账户资金,参保居民出现停保、断保、医保关系转移、死亡等情况,门诊统筹待遇随之取消,不能转移、继承或提现。门诊统筹支出不计入参保居民个人年度支付限额。

  (三)一般诊疗费补助

  基层医疗机构的挂号费、诊查费、注射费(含静脉输液费,不含药品费)以及药事服务成本归并为一般诊疗费。

  一般诊疗费补助按每人每年20元标准从城乡居民医保基金中提取,采取总额控制、按季预拨、半年结算、年终决算、超支不补的方式进行结算管理。

  (四)生育补助待遇

  对符合国家和省、市计划生育政策的参保居民在定点医疗机构发生的生育(含7个月以上引产)住院医疗费用实行定额补助,补助标准最高为500元。

  (五)异地就医待遇

  1.长期异地居住(工作)

  参保居民原则上可在长期异地居住地(工作地)地选择1至3家医疗保险定点公立医疗机构作为就医定点医疗机构,住院和门诊特殊疾病起付线、支付比例按照我市就医标准执行。

  2.转外住院、异地急诊住院

  (1)转外住院

  参保居民持定点医疗机构(市本级三级综合或二级以上专科定点医疗机构,县区二级以上定点医疗机构)填写的转院申请单,到参保地医疗保险经办机构办理备案手续后,方可转往我市范围外医疗机构住院治疗;因病情危急未能及时办理转院手续的,应在转往地办理住院手续之日起7个工作日内补办备案手续。参保居民转外住院并按规定办理转外住院备案的,起付标准为每人每次2500元,符合我市医疗保险规定的住院医疗费用个人先行自付10%后,再按我市三级医疗机构住院支付比例执行。

  (2)异地急诊住院

  参保居民因突发疾病在异地进行急诊抢救,符合急诊住院条件的医疗费用,在本人治疗终结后,由代办机构为其办理报销手续。

  参保居民异地急诊住院,起付标准为每人每次2500元,符合我市医疗保险规定的住院医疗费用个人先行自付10%后,再按我市三级医疗机构住院支付比例执行。

  (六)大病保险待遇

  建立城乡居民医保大病保险制度,大病保险资金从城乡居民医保基金中提取,参保居民不再单独缴纳。在基本医疗保险的基础上,参保居民发生的大额医疗费用由商业保险公司按规定支付。

  城乡居民医保大病保险实施办法另行制定。

 

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