2017年10月19日 星期四
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致异地居住参保居民的一封信
  


尊敬的参保居民:

     您好!唐山市城乡居民基本医疗保险制度从2017年1月1日起正式实施,为了让您在异地能够了解医疗保险政策,享受医疗保险待遇,现将有关规定及注意事项告知如下:

     一、关于住院待遇标准

     唐山市城乡居民医保基金用于支付参保居民符合唐山市基本医疗保险规定和《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《河北省基本医疗、生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录》的住院、门诊特殊疾病医疗费用、生育补助及政策规定应由基金支付的其他费用。

     异地居住人员在选定医疗机构发生的住院和门诊特殊疾病起付线、支付比例按照我市就医标准执行。起付标准:乡镇卫生院、社区卫生服务中心每人每次100元,其他一级及以下定点医疗机构每人每次200元,二级定点医疗机构每人每次700元,三级定点医疗机构每人每次1200元。将中医医院起付标准下浮一级;支付比例:乡镇卫生院、社区卫生服务中心90%,其他一级及以下定点医疗机构80%,二级定点医疗机构70%,三级定点医疗机构55%。

     一个自然年度内城乡居民医保基金最高支付限额为:各类学生及18周岁以下非在校居民每人30万元,其他参保居民每人15万元。

     二、关于门诊特殊疾病待遇

     凡参加唐山市城乡居民基本医疗保险并正常缴费的居民,所患疾病在规定的病种范围内,均可申请门诊特殊疾病鉴定,符合规定的享受门诊特殊疾病待遇。具体规定见《唐山市城乡居民医疗保险门诊特殊疾病管理办法》。

     三、关于生育补助待遇

     对符合国家和省、市计划生育政策的参保居民在定点医疗机构发生的生育(含7个月以上引产)住院医疗费用实行定额补助,补助标准最高为500元。

     四、关于《异地就医证》

     1、《异地就医证》办理

     您应在居住地选择1至3家当地医疗保险定点公立医疗机构作为就医定点医疗机构, 请填写《唐唐山市基本医疗保险异地居住人员信息备案表》(一式两份)交至城乡居民医保代办机构(以下简称代办机构)。代办机构到医保经办机构办理异地居住人员属性修改手续后,携带身份证复印件、1寸近照1张、代办机构证明信、《唐山市基本医疗保险异地人员登记表》,办理《异地就医证》。

     您如需变更异地定点医院,请填写《唐山市基本医疗保险异地居住人员信息备案表》(一式两份),由代办机构提供证明信、原就医证、1寸近照1张、身份证复印件,到医保经办机构办理手续。

     2、异地就医证损坏或丢失,代办机构填写《唐山市基本医疗保险异地人员就医证挂失(注销)申报表》,提供1寸近照1张,到医保经办机构办理挂失补证手续。

     您如需由异地转回本地时,请填写《唐山市基本医疗保险异地人员就医证挂失(注销)申报表》,由代办机构持原就医证到医保经办机构办理注销手续。

     五、大病保险待遇

     在基本医疗保险的基础上参保居民发生的大额医疗费用由商业保险公司按规定支付。大病保险资金从城乡居民医保基金中提取,参保居民不再单独缴纳。具体筹资标准、起付标准、支付比例、最高支付限额按招标后商业保险公司中标标准确定。

     六、意外伤害住院

     参保居民因遭受非第三方责任事故的意外伤害住院发生的医疗费用由意外伤害保险资金按规定予以支付。城乡居民医保意外伤害医疗保险由商业保险公司承办。意外伤害医疗保险资金从城乡居民医保基金中提取,参保居民不再单独缴纳。参保居民发生意外伤害时应到医疗保险定点医疗机构就医。参保居民因意外伤害住院治疗的,由本人(或家属)、定点医疗机构在其住院24小时内向承保商业保险公司报案,说明意外伤害发生时间、地点、原因等。住院后5个工作日内仍未报案的,个人负担纳入报销范围费用的30%,剩余70%按标准比例支付。

     七、医疗费用报销

     您在选定医院发生的医疗费用,先由个人垫付。由代办机构将相关资料在规定时间上报医保经办机构,为您办理报销手续。

     异地居住人员参保地医保经办机构无法确定异地定点医疗机构级别时,参保居民应提供由当地医疗保险经办机构或该医疗机构出具的证明;异地居住参保居民因病情需要转往非选定医疗机构住院治疗的,报销时需提供本人所选异地定点医疗机构开具的转诊证明。

     异地居住门诊特殊疾病参保居民在选定医疗机构就诊时,鉴定合格的门诊特殊疾病涉及多个病种类别的,应分别开具处方,分别结算;门诊特殊疾病带药量不超过30日用药量;异地门诊特殊疾病费用,在一个自然年度内,应按照费用发生时间依次报销。

     1.报销流程

     办理报销时间:每月1-10日。报销所需材料如下:

     报销时需填写《唐山市基本医疗保险医疗费报销申请单》,同时提供社会保障保卡(身份证)复印件、转外住院申请单、异地就医证及以下报销资料(盖章有效): 

    (1)住院报销需提供资料:医疗费有效报销单据、诊断证明、医疗费用明细汇总表、病案首页(或入院记录,急诊住院两项均须提供)复印件、出院小结(出院记录)复印件、手术记录复印件(手术患者提供)、医嘱单复印件。

     需跨年度住院治疗者,须在每年的12月25-31日期间,办理医疗费中间结算手续并分别打印住院收费票据和医疗费明细表。

    (2)长期异地居住参保居民门诊特殊疾病报销需提供资料:医疗费有效报销单据、医疗费明细、处方或门诊病历(复印件)。

    (3)生育补助(急诊、长期异地居住)需提供的资料:医疗费有效报销单据、诊断证明、医疗费明细汇总表、病案首页(或入院记录,急诊住院两项均须提供)复印件、出院小结复印件、手术记录复印件(手术患者提供)、医嘱单复印件、引产者提供B超检查单、出生证明原件及复印件、准生证原件及复印件。

      2.注意事项:

    (1)请将年度内住院及门诊特殊疾病医疗费报销的票据、医疗费明细及病历等资料留存复印件,以备城乡居民医保大病保险或其他商业保险理赔时提供。

    (2)与住院疾病治疗有关的口服西药、中成药或中药饮片可出院带药。口服西药、中成药带药量不得超过5天,中药饮片带药量不得超过7天剂量。不得事先将检查和治疗项目在住院结算,到门诊完成。

    (3)根据城乡居民医保有关政策规定:超过一年的医疗费不予报销。

    (4)参保居民由于患急、危、重病在非选定医疗机构发生的符合急诊条件的住院医疗费用,先由个人垫付,在本人治疗终结后,由代办机构办理报销手续。异地急诊住院原则上应就近选择当地医疗保险定点医疗机构。参保居民异地急诊住院的判断应以住院病历资料记载为准,病历资料要符合《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号)。病历资料中要体现“急诊”的相关信息,一般为危、急、重,需就近抢救的病情符合1982年卫生部《医院工作制度》所列急诊范围的疾病,入院途径要注明“急诊”,且入院记录须对“急诊、急症”等有明确表述、病程记录或医嘱中体现“急诊”救治过程、抢救信息等。

    (5)如需转回本地时,请将办理异地期间医疗费报销后再办理参保属性变更和注销手续。

   上述有关城乡居民医保政策规定和业务经办规程及注意事项,随着工作的开展可能略有变化,具体以正式通知为准。请您随时关注医保网站、微信、微博,以便了解变化情况。附:唐山医保政策流程宣传服务平台二维码。

     最后,感谢您对我们工作的支持,并祝身体健康!

 

唐山市医疗保险事业局 

2016年12月

 

 

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