2017年12月11日 星期一
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致门诊特殊疾病参保居民的一封信
  


尊敬的参保居民:

    您好!为了让您更好地了解门诊特殊疾病的有关政策规定,享受医疗保险待遇,现将有关注意事项介绍给您:

一、关于就医注意事项:您到定点医疗机构就诊时,需使用社会保障卡;未领取社会保障卡的,就医时须提供居民身份证;未办理居民身份证的,就医时须提供户口簿户主页、本人页和监护人身份证复印件。先向医生说明自己是因门诊特殊疾病就诊。参保居民不得将本人社会保障卡出借给他人或定点医疗机构使用。

就诊时,每月只能选择1家定点医疗机构作为本人门诊特殊疾病就诊定点医疗机构(不包括慢性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤)。鉴定通过的病种中含脑、躯体器质性疾病伴发的精神障碍、精神分裂症、双相情感障碍、慢性肝炎(活动期)、肝硬化、血友病、苯丙酮尿症的,除每月选定的门诊特殊疾病就医定点医疗机构外,可到相应专科医疗机构就诊。即:脑、躯体器质性疾病伴发的精神障碍、精神分裂症、双相情感障碍----唐山市第五医院、开滦精神卫生中心(开滦总医院精神病院)、唐山心理医院;慢性肝炎(活动期)、肝硬化------唐山市传染病医院;血友病------华北理工大学附属医院;苯丙酮尿症----唐山市妇幼保健院(唐山市第六医院)。

慢性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤门诊特殊疾病参保居民使用靶向药就诊请注意如下规定:

门诊特殊疾病鉴定通过的参保居民,开取靶向治疗药物实行定点管理。参保居民须持社会保障卡到慈善总会指定的我市定点医疗机构(指定的医师)开取靶向治疗药物;长期异地居住的参保居民,须选择慈善总会指定的当地医疗机构并到医保经办机构进行登记备案后,再进行开药。鉴定通过前发生的费用居民医保基金不予支付。

二、关于医保支付注意事项:符合您鉴定病种并在支付范围内的用药及检查治疗费用,在每个自然年度内,您先累积支付起付标准额1000元。城乡居民医保基金按规定支付起付标准以上、支付限额以内的费用;起付标准以下和超过支付限额的费用不予支付。在定点医疗机构发生的门诊特殊疾病医疗费用,医保经办机构与定点医疗机构结算基金支付部分,参保居民结算个人支付部分。

    在城乡居民医保基金最高支付限额内,对每个累计限额门诊特殊疾病进行限额,同时进行多病种累计限额。多种累计限额病种,一个自然年度内基金支付不超过6000元。单独限额病种、特殊限额病种也规定了相应支付标准。

不符合鉴定病种的医疗费用、超出门诊特殊疾病支付范围和限额标准的费用、特殊检查(如彩超、CT、MRI等)医疗费用,城乡居民医保基金不予支付。

异地居住门诊特殊疾病参保居民在选定医疗机构发生的门诊特殊疾病医疗费用,由代办机构将其相关资料在规定时间上报医保经办机构,按规定予以审核支付。为保障您能按规定享受门诊特殊疾病医疗待遇,异地居住人员鉴定合格的门诊特殊疾病涉及多个病种类别的,应分别开具处方,分别结算;门诊特殊疾病带药量不超过30日用药量。

三、关于异地报销注意事项:异地居住的门诊特殊疾病患者,要保管好特殊疾病医疗费票据,报销前把票据及社会保障保卡复印件、异地就医证、医疗费明细、处方或门诊病历(复印件)交给代办机构,为您办理报销事项。具体支付政策同本地。报销时间:每月1至10日到医保经办机构办理报销手续。异地门诊特殊疾病费用,在一个自然年度内,应按照费用发生时间依次报销。

四、门诊特殊疾病分类:城乡居民医保门诊特殊疾病分为非限额门诊特殊疾病、单独限额门诊特殊疾病、累计限额门诊特殊疾病、特殊限额门诊特殊疾病。

非限额病种:恶性肿瘤、尿毒症、再生障碍性贫血、白血病、血友病;单独限额病种:肾移植术后、肝脏移植术后、心脏移植术后、肺移植术后;累计限额病种:冠心病(支架、搭桥)、冠心病、慢性肝炎(活动期)、肝硬化、糖尿病合并高血压、糖尿病合并肾病、糖尿病合并视网膜病变、糖尿病足、脑血管病后遗症、类风湿性关节炎伴功能障碍、系统性红斑狼疮、精神分裂症,脑、躯体器质性疾病伴发的精神障碍、双相情感障碍、高血压、肺源性心脏病、帕金森氏病;特殊限额病种:慢性粒细胞白血病、胃肠道间质瘤、苯丙酮尿症。共计29种。

上述有关门诊特殊疾病政策规定及注意事项,随着工作的开展可能略有变化,具体以正式通知为准。请您随时关注医保网站、微信、微博,以便了解变化情况。

最后,感谢您对我们工作的支持,并祝身体早日康复!

 

                              唐山市医疗保险事业局

2016年12月

 

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